缩略词语表造影荆肾病估算的肾小球...

2023年8月3日发(作者：)

羊中科技犬掌月奔Ｅ掌院日Ｅ士掌位诧·文ＲＣＮｅＧＦＲＢＭＩＣｒｅＭＡａ，ＭＧＢ捌ＧＮＡＧＴＣＴＧＬＤＬ－ｃＵｒｉｃＥＦＯＲ９５％ＣＩＡＣＥ—ＩＡＲＢＣＣＢＮＹＨＡ缩略词语表ＲａｄｉｏＣｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ造影荆肾病ｅｓｔｉｍａｔｅｄＧｌｏｍｅｒｕｌａｒＦｉｌｔｅｒＲａｔｅ估算的肾小球滤过率ＢｏｄｙＭａｓｓＩｎｄｅｘ体重指数Ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ肌酐Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎ微量白蛋白ｄｌＭｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａ－微球蛋白Ｂ２ＭｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎＢｚ微球蛋白Ｎ—Ａｃｅｔｙｌ—Ｂ—Ｄ－ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎａｓｅＮ＿乙酰基一Ｂ—Ｄ＿氨基葡萄糖苷酶ＴｏｔａｌＣｈｏｌｅｓｔｅｒ０１总胆固醇Ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅ甘油三酯Ｌｏｗ—ｄｅｎｓｉｔｙＬｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎＣｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ低密度脂蛋白ＵｒｉＣＡｃｉｄ尿酸ＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ射血分数ＯｄｄｓＲａｔｉ０比值比９５％ＣｏｎｆｉｄｅｎｃｅＩｎｔｅｒｖａｌ９５％可信区间ｈｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅＩｎｈｉｂｉｔｏｒ血管紧张素转化酶抑制剂ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂Ｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒ钙离子拮抗剂ＮｅｗＹｏｒｋＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ纽约心脏病协会华中科技大掌月薪ｔ掌院中文摘要目的观察慢性肾功能损害患者在围造影期应用不同干预方法（碳酸氢钠或生理盐水）肾脏功能的变化以及造影剂肾病的发生率。探讨碳酸氢钠和生理盐水对ＲＣＮ的预防作用以及相关的影响因素，比较两种干预方式的疗效及安全性，指导临床合理选择ＲＣＮ的预防策略。方法在需要造影患者中选取肾功能受损患者共１０５例（排除需维持肾脏替代治疗中的患者）。随机分为两组（碳酸氢钠组５５例，生理盐水组５０例），两组在造影前在性别、年龄、ＢＭＩ、心肌梗死、糖尿病、高血压、肾动脉狭窄病史、肾小球滤过率、平均动脉压、空腹血糖、Ｔｃ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ、尿酸、血红蛋白、左室射血分数、造影剂（欧乃派克）用量等参数上差异无显著性。在造影前３小时至造影后６小时分别给予碳酸氢钠或生理盐水干预。检测造影前、造影后２４小时、造影后７２小时患者的血清肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血清二氧化碳含量、尿ｐＨ值、尿比重、尿微量白蛋白／尿肌酐、尿Ｑ，微球蛋白／尿肌酐、尿Ｂ。微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ－Ｄ－氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐；同时记录有无肾动脉狭窄、造影剂成分及用量等指标。观察两组患者ＲＣＮ的发生，并分析影响ＲＣＮ发生的相关因素。应用ＳＰＳＳｌｌ．０软件包进行数据的统计分析，以Ｐ值＜０．０５为差异有显著性。结果一、碳酸氢钠对ＲＣＮ发生的影响造影后２４至７２小时两组患者共发生ＲＣＮ８例（７．６２％）。其中，碳酸氢钠组出现ＲＣＮｌ例（１．８２％），生理盐水组出现ＲＣＮ７例（１４％），两组的ＲＣＮ发生率有显著性差异（Ｐ＝Ｏ．０２６）。二、ＲＣＮ的相关因素研究１．造影前血红蛋白水平与ＲＣＮ的发生率呈负相关（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝－Ｏ．８８８，ＯＲ＝Ｏ．４１１，９５％Ｃ１０．２３９～０．７０９）。贫血患者中ＲＣＮ的发生率为５０％，非贫血患者中，ＲＣＮ的发生率为４．１２％。２．造影前血清尿酸水平与ＲＣＮ的发生率呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０２７，Ｂ＝Ｏ．７９６，一２一华中科技夫掌月蛴ｔ掌院ＯＲ＝２．２１６，９５％ＣＩ１．０９７～４．４７６）。高尿酸组的ＲＣＮ发生率为２０９６，非高尿酸组的ＲＣＮ发生率为３．７５％。３．造影前肾小球滤过率／血清肌酐与ＲＣＮ的发生呈负相关（Ｐ＝Ｏ．０１９，Ｂ一０．０８９，ＯＲ＝Ｏ．９１４，９５％Ｃ１０．８４８～０．９８６）。４．造影前尿ａ。微球蛋白／尿肌酐和尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐的水平与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０３３，０．００３且Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞１，９５％ＣＩ＞１）。５．左室射血分数与ＲｃＮ发生呈负相关（Ｐ－－Ｏ．００１，Ｂ＝－ＩＯ．５４，ＯＲ＜１，９５％ＣＩ＜１）。６．造影剂用量与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝Ｏ．０２５，ＯＲ＝Ｉ．０２６，９５％ＣＩ１．０１ｌ～１．０４１）。７．既往有糖尿病史与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０１３，Ｂ＝２．７０２，０Ｒ＝１４．９０３，９５％ＣＩ１．７５６～１２６．４５２）．糖尿病组的ＲＣＮ发生率为１８．４２％，非糖尿病组的ＲＣＮ发生率为１．４９５。８．肾动脉狭窄与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０２０，１３＝１．７８０，ＯＲ＝５．９２９，９５％ＣＩ１．３２７～２６．４９４）。肾动脉狭窄组的ＲＣＮ发生率为２２．２％，无肾动脉狭窄组的ＲＣＮ发生率为４．６％。９．使用利尿剂与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＜０．００１，Ｂ＝３．６５２，０Ｒ＝３８．５４０，９５％ＣＩ６．５３１～２２７．４１８）。１０．使用ｄ受体阻断剂与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＜０．ＯＯｌ，Ｂ＝２．３４６，ＯＲ＝ｌＯ．４４４，９５％ＣＩ１．４５６～７４．９２１）。结论Ｌ与生理盐水组相比，围造影期使用碳酸氢钠干预能降低ＲＣＮ的发生率，有效地保护肾脏功能。２，造影剂用量、糖尿病史、肾动脉狭窄、贫血、高尿酸血症、肾小管功能损害程度、肾小球滤过率下降程度、左心室收缩功能以及利尿剂的使用可能是ＲＣＮ发生的危险因素。关键词造影剂肾病造影剂碳酸氢钠预防一３一年中科技夫掌月漭巨掌院ｑ士掌ｍ性－，：ＥｎｇｌｉｓｈＡｂｓｔｒａｃｔｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ１．Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．２．Ｔｏｅｘａｍｉｎｅｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎ印ｌｌｒ叩ａｍｙ．３．Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔａｎｄｓｅｖｅｒａｌｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｔｏｔａｌｏｆ１０５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌｌｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｏｒｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ（ｓｅｒｕｍｅｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｓｏｆａｔｌｅａｓｔ１．２ｍｇ／ｄｌｏｒｅＧＦＲ＿＞６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２）ｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｏｒｅｃｅｉｖｅｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｅｉｔｈｅｒｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅ（５５ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｏｒｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ（５０ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｂｅｆｏｒｅｎｏＩｏｈｅｘｏｌａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ０００ｍｇｌ／ｍ１）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｇｒｏｕｐｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎａｇｅ，ｓｅｘ，ＢＭＩ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓａｎｄｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｅＧＦＲ，ｍｅａｎａｒｔｅｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｆａｓｔｉｎｇｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅ，ｔｏｔａｌｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ｔｒｉｇｌｙｅｅｒｉｄｅ，ｌｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ｕｒｉｃａｃｉｄ，ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｅｊｅｃｔｉｏｎｈｏｕｒ（ｍａｘｉｍａｌｒａｔｅｆｒａｃｔｉｏｎ，ｏｒ３ｃｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅ．Ａｂｏｌｕｓｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆ２ｍｌ／ｋｇｐｅｒ１５０ｍｌ／ｈｒ）ｆｏｒｈｏｕｒｓｂｅｆｏｒｅＩｏｈｅｘｏｌｃｏｎｔｒａｓｔ，ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｎｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆ８０ｍｌ／ｈｒｆｏｒ６ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｔｈｅｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌ，ｌｅｖｅｌ，ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（ＰＴＣＡ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｎｓｕｒｉｎｅｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｃａｄｉｏｇｒａｐｈｙ）．Ｓｅｒｍｎｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｌｅｖｅｌ，ａｌ－ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｅｖｅｌ，＆一ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎＮ－Ａｃｅｔｙｌ一６一Ｄ—ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎａｓｅｌｅｖｅｌａｎｄｅｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｗｅｒｅｍｅａｓｕｒｅｄａｔｂａｓｅｌｉｎｅａｎｄｏｎ２４ｈｒａｎｄ７２ｈｒａｆｔｅｒｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｃｏｎｔｒａｓｔ．Ａｌｌｄａｔａｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｂｙｄｅｐｅｎｄｉｎｇｓｔｕｄｙｄｅｓｉｇｎ，ＳＰＳＳ（ｖｅｒｓｉｏｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｏｒＭｅａｓｕｒｅ１ｎｏ１．０）ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｐａｃｋａｇｅｗａｓ．．ｕｓｅｄｔＯａｎａｌｙｓｉｓ．ＲｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｆｏｒＰ＜ｏｒ＞＿Ｏ．０５，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＭａｉｎｏｕｔｃｏｍｅＲａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄＯ．５ｍｇ／ｄｌｏｒｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｄｅｆｉｎｅｄａｓａｎｉｎｃｒｅａｓｅｉｎｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｏｆｒｉｓｅ２５％ｏｒｍｏｒｅｉｎｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｆｒｏｍｂａｓｅｌｉｎｅｗｉｔｈｉｎ３ｄａｙｓ．Ｒｅｓｕｉｔｓ１．Ｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ８ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｏｎｌｙＩｏｆｔｈｏｓｅ一４－－华中科技大学月讳Ｅ学院Ⅲ士掌ｍ论文ｒｅｃｅｉｖｉｎｇｏｃｇｕＥｒｅｎｃｅｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ，７ｏｆｔｈｏｓｅｒｅｃｅｉｖｉｎｇｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅ．ＯｖｅｒａｌｌｏｆＲＣＮｗａｓ７．６２％．ＴｈｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙＯｆＲＣＮＷａｓ１４％ｉｎｓａｌｉｎｅｇｒｏｕｐｗｈｉｌｅｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅｗａｓａ１．８２％ｉｎｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｍｏｒｂｉｄｉｔｙｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｆＲＣＮｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＝０．０２６）．２．ＨｅｍｏｇｌｏｂｉｎｈａｄｏｆＲＣＮ（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝－－０．８８８，ＯＲ＝０．４１ｌ，９５％ＣＩＯ．２３９～Ｏ．７０９．ＡｎｅｍｉａｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．３．ＳｅｒｕｍｕｒｉｃａｃｉｄｌｅｖｅｌｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．０２７，Ｂ＝０．７９６，ＯＲ＝２．２１６，９５％ＣＩ１．０９７～４．４７６）．ｔｈｅｒｉｓｋＨｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａｒａｉｓｅｄｒｅｌａｔｉｏｎｗｉ也ｔｈｅｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．４．ｅＧＦＲ／ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｈａｄｎｅｇａｔｉｖｅＯ．８４８ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝ｏ．０１９，Ｂ＝－０．０８９，ＯＲ＝０．９１４，９５％ＣＩｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ０．９８６）．ＤｅｃｒｅａｓｅｄｅＧＦＲｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｆＲＣＮ．５．Ｂｅｆｏｒｅｃｏｎｔｒａｓｔ，Ｕｒｉｎｅｘｑ－ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ／ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅａｎｄＵｒｉｎｅＩＢｚ－ｍｉｅｒｏｇ【ｏｂｕｌｉｎ／ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．０３３，０．００３且Ｂ＞０，ＯＲ＞Ｉ，９５％ＣＩｔｕｂｕｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｃｏｎｔｒａｓｔｈａｄｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎ＞ｎ．ＲｅｎａｌＥｊｅｃｔｉｏｎｒａｉｓｅｄｔｈｅｗｉｔｈｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．６．ｔｈｅｆｒａｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．００１，Ｂ＝－１０．５４，ＯＲ＜１，９５％ＣＩ＜１）．ＤｅｃｒｅａｓｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｆｒａｃｔｉｏｎｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｆＲＣＮ．７．ＲａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅｈａｄｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝０．０２５，ＯＲ＝Ｉ．０２６，９５％ＣＩ１．０１１～１．０４１）．ＩｎｃｒｅａｓｅｄｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．８．ＤｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｈａｄｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．０１３，Ｂ＝２．７０２，ＯＲ＝１４．９０３，９５％ＣＩｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈ１．７５６～１２６．４５２）．ＤｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｔｈｅｏｆＲＣＮ．９．ＲｅｎａｌｏｆＲＣＮｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ（Ｐ２０．０２０，Ｂ＝１．７８０，ＯＲ＝５．９２９，９５％ＣＩ１．３２７～２６．４９４）．ＲｅｎａｌａｒｔｅｒｙｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．１０．ＵｓｅｓｔｅｎｏｓｉｓｒａｉｓｅｄｔｈｅｏｆｄｉｕｒｅｔｉｃｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｆｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＜０．００１，Ｂ＝３．６５２，ＯＲ＝３８．５４０，９５％ＣＩ６．５３１～２２７．４１８）．ＵｓｅａｄｉｕｒｅｔｉｃｈａｄｔｅｎｄｅｎｃｙｏｆｒａｉｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕＩＴｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．１１．Ｕｓｅａｌｐｈａ－ｂｌｏｃｋｅｒｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＜０．００１．Ｂ＿２．３４６，ａＯＲ２ｌＯ．４４４．９５％ＣＩ１．４５６～７４．９２１）．Ｕｓｅｏｆａｌｐｈａ－ｂｌｏｃｋｅｒｍａｙｂｅｈａｄｒａｉｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ１．Ｈｙｄｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｅｎｄｅｎｃｙｏｆｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅｂｅｆｏｒｅｃｏｎｔｒａｓｔｅｘｐｏｓｕｒｅ一５一ｉｓｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅ年中丰－＆夫掌Ｊ■济Ｅ掌’兜ｑＥ±学位性’文ｔｈａｎｈｙｄｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅｆｏｒｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆＲＣＮ．２．ＴｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆＲＣＮｍａｙｂｅｉｎｃｌｕｄｉｎｇ：ｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅ，ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ａｎｅｍｉａ，Ｈｙｐｅｒｕｒｉｃａｅｍｉａ，ｒｅｎａｌｔｕｂｕｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄＧＦＲ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄｆｒａｃｔｉｏｎ，ｎｓｅｏｆｄｉｕｒｅｔｉｃ．Ｋｅ，，ｗｏｒｄｓｅｊｅｃｔｉｏｎｍｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ，ｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ一６一华中科技＾掌闱跻匮掌＆前言随着心、脑及全身血管介入影像诊断和治疗的广泛开展，ＲｃＮ（ＲａｄｉｏＣｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＲＣＮ）的发生呈升高趋势，已成为院内获得性急性肾功能衰竭的重要原因之一“１”。有报道ｏ”指出ＲＣＮ占院内获得性急性肾功能衰竭的１０％。日本在２００２年统计ｏ”显示ＲＣＮ所致的肾功能衰竭在所有药物性肾功能衰竭中占第七位。美国在２００４年的统计。显示ＲＣＮ所致的肾功能衰竭在所有药物性肾功能衰竭中占第二位。国外有研究佩卿指出没有任何诱发因素前提下，ＲＣＮ发生率平均为３％。肾功能正常者中ＲＣＮ发生率小于１０９６。肾功能不全者中，ＲＣＮ发生率上升至１０～２０％０１”。国内刘玉春”的报道中ＲＣＮ发生率为４％。国内外的有关研究结果提示：造影前使用某些药物：如氨茶碱…、多巴胺％４、乙酰半胱氨酸‘２７删、非诺多泮“３町，钙离子拮抗剂“”等通过改善肾脏血流动力学变化，可以减少ＲｃＮ的发生。但此后又有多个涉及该领域的临床试验。在不同的国家、地域和人种之间开展，得到的结果却不尽相同。２００４年ｌＨｅｒｔｅｎ等…在ＪＡＭＡ上首先报道用碳酸氢钠预防ＲＣＮ，为进一步研究碳酸氢钠对预防ＲＣＮ发生的有效性和可行性。我们从接受冠脉造影的患者中选取已有肾脏功能损害者，采用随机单盲前瞻性的设计，对碳酸氢钠和生理盐水两种干预方法进行比较，为指导临床上选择合适的方法预防ＲＣＮ的发生，以减少院内获得性急性肾功能衰竭提供可以参考的临床实验依据。一７一华中抖技大掌属济ｔ＃Ｒ研究对象与方法一、研究对象选自２００４年８月至２００５年９月在北京医院心脏内科接受心脏血管介入检查或治疗的住院患者。（一）入选标准：１．年龄≥１８岁。２．能够耐受造影剂检查者（包括心血管介入检查及治疗，全身及肾脏血管检查及治疗）。３．肾脏功能受损。（满足以下任意一条即可）Ａ．Ｂ．Ｃ．造影前ｌ周内查血肌酐≥１．２ｎｇ／ｄｌ依据ｌｌＤＲＤ公式估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７一。依据Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ公式估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜６０ｍｌ７ｍｉｎ／１．１辩４．伴有或不伴有糖尿病（包括ｌ型、２型糖尿病）。（二）排除标准：１．造影剂过敏者。２．维持肾脏替代治疗中。３．妊娠期和哺乳期妇女。４．造影前一月内两次血清肌酐值波动幅度＞１０．５ｍｇ／ｄｌ者。５．需要呼吸辅助通气治疗者。６．严重心功能不全者（ＮＹＨＡ分级心功能Ｉｖ级）。满足以上标准的研究志愿者共１３３例，按照随机的原则进入碳酸氢钠组６５例，生理盐水组６８例。其中２８例失访或资料不全，最终完成研究病例数共１０５例，碳酸氢钠组５５例，生理盐水组５０例。二、研究及实验方法（一）基本资料Ｉ．一般资料：包括年龄、性别、身高、体重、体重指数［ＢＭＩ＝体重／身高２（Ｋｇ／ｍｚ）］、左室射血分数、血压。一８一华中抖技大掌罔济Ｅ掌院２．病史资料及用药情况：有无糖尿病、心肌梗死、高血压病史；有无使用利尿剂、他汀类调脂药、ｏ受体阻滞剂、Ｂ受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂（ＡＲＢ）。（二）临床试验１．将满足以上入选标准的研究志愿者按照随机的原则进入碳酸氢钠组和生理盐水组。入选病例共１３３例，其中２８例失访或资料不全，最终完成研究病例数共１０５例。一９一华中科技＾掌间漭匮掌院２．碳酸氢钠组从造影前３小时开始给予１．５％碳酸氢钠注射液（５％碳酸氢钠注射液４５０ｍｌ入１０５０ＩＩＩＩ５％葡萄糖注射液配置而成），按２ｍｌ／Ｋｇ／ｈｒ速度静脉输注。造影中至造影结束后６小时，以８０ｍｌ／ｈｒ速度继续静脉点滴，最大输液速度≤１５０ｍｌ／ｈｒ。生理盐水组从造影前３小时开始给予０．９％氯化钠盐水，按２ｍｌ／Ｋｇ／ｈｒ速度静脉输注。造影中至造影结束后６小时，以８０ｍｌ／ｈｒ速度继续静脉点滴，最大输液速度≤１５０ｍｌ／ｈｒ。３．分别记录两组造影前、造影后２４小时、造影后７２小时的血清肌酐、尿素氮、Ｔｃ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ、血清白蛋白、尿酸、血清二氧化碳含量、空腹血糖、尿ｐＨ值、尿比重、尿尿微量白蛋白／尿肌酐（ＭＡ／Ｃｒ）、尿ｏ，微球蛋白／尿肌酐（ｄ，ＭＧ／Ｃｒ）、尿８：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ瑚Ｇ／ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ－氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）的变化。详细记录所有参与研究者所使用造影剂的种类及剂量（高渗性造影剂／低渗性造影剂，离子型造影剂／非离子型造影剂，造影剂用量）。造影过程中观察并记录双侧肾动脉有无狭窄及其程度。两组中如有发生ＲＣＮ后迅速进展为急性肾功能衰竭者，在患者本人自愿同意情况下可行肾脏穿刺活检，以了解肾脏病理变化。必要时可以行肾脏替代治疗，并追踪肾功能恢复及预后情况。（－－）检测方法１、一般指标：血糖、尿素氮、ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ－ｃ、血清白蛋白、尿酸测定取清晨空腹非抗凝静脉血５ｍｌ，使用ＨＩＴＡＣＨＩ７１７０Ａ（日本日立公司）全自动生化分析仪进行测定。２、血红蛋白的测定取空腹非抗凝静脉血３ｍｌ，使用“Ｂａｙｅｒ液常规分析仪进行测定。３、血清渗透压的测定取空腹非抗凝静脉血３ｍｌ，使用ＶＡＰＯＲ（ＷＥＳＣＯＲ公司）进行测定。４、尿ａ。微球蛋白、６：微球蛋白、微量白蛋白的测定ＰＲＥＳＳＵＲＥＯＳＭＯＭＥＴＥＲＭＯＤＥＬ５５２０ＡＤＶＩＡｌ２０Ｈｅｍｏｔｏｌｏｇｙｓｙｓｔｅｍ”血留取晨尿１０ｍｌ，使用ＢＥＣＫＭＡＮＩｂｆｉ＿ｌＡＧＥＩ删ＮＯＣＨＥＭＩＳＴＲＹＳＹＳＴＥＭ特种蛋白仪，采用速率散射比浊法检验。正常值：尿ｎ。微球蛋白／尿肌酐＜１．３ｍｇ／ｍ０１．Ｃｒ，尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐＜Ｏ．２ｍｇ／ｇ．Ｃｒ，尿微量白蛋白／尿肌酐＜３０ｍｇ／ｇ．Ｃｒ。５、血／尿肌酐的测定取清晨空腹非抗凝静脉血５ｍｌ／留取晨尿ｌＯｍｌ，使用ＨＩＴＡＣＨＩ７１７０Ａ（日本日立公司）全自动生化分析仪进行测定。采用碱性苦味酸两点速率法检测。６、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ－氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ）的测定留取晨尿ｌＯｍｌ，使用ＨＩＴＡＣＨＩ７１７０Ａ（日本日立公司）全自动生化分析仪进行测定。采用ＮＡＧ速率测定法（试剂购自保定长城临床试剂公司）。尿ＮＡＧ／尿肌酐的正常值为３．９～２１．１ｕ／ｇ．Ｃｒ。７、左心室射血分数（ＥＦ）的测定受检者平静状态下，取左侧卧位，使用ＰＨＩＬＩＰＳｉＥ３３型高分辨力多功能彩色多普勒超声诊断仪，探头频率２．５－３］皿＇Ｉｚ。采用左室四腔心切面，测量并通过Ｓｉｍｐｓｏｎ方法计算舒张末容积（ｖｄ）、收缩末容积（ｖｓ）及左心室容量（ＳＶ，ＳＶ＝Ｖｄ－Ｖｓ）。再通过公式计算左心室射血分数（ＥＦ，ＥＦ＝ＳＶ／Ｖｄ）。ＥＦ正常值为６７±８％。三、诊断标准及ｅＧＦＲ估算公式：（一）ＲＣＮ的诊断标准：在使用造影剂后２４至７２小时内较造影前血清肌酐升高程度≥２５％或上升值≥０．５ｍｇ／ｄｌ。’５”。（二）肾动脉狭窄的诊断标准：通过肾动脉造影发现肾动脉内径狭窄程度≥５０％。（三）高尿酸血症的诊断标准：血尿酸浓度超过尿酸的可溶饱和浓度。在３７℃时，血尿酸饱和浓度为７．Ｏｍｇ／ｄ］（４１６ｐｍｏｌ／Ｌ），超出此值后尿酸可呈针状晶体析出。（四）贫血的诊断标准：成年男性血红蛋白低于１２０９／Ｌ，成年女性血红蛋白低于１ｌＯｇ几。（五）Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－６ａｕｌｔ公式男性：ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２）＝（（１４０一年龄）×体重（Ｋｇ））／（血清肌酐（ｍｇ／ｄ１）华中科技大掌月爿Ｆ墨掌ｌ兜Ｘ７２】女性：ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ＇）＝（（１４０一年龄）×体重（Ｋｇ）Ｘ０．８５）／（血清肌酐（ｍｇ／ｄ１）Ｘ７２）（六）ＭＤＲＤ公式ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３确＝１７０Ｘ（血清肌酐）ｏ。唧×（年龄）吨１７６Ｘ（尿素氮）加１７０Ｘ（血清白蛋白）ｏ·３”ＸＯ．７６２（女性）Ｘ１．１８０（黑ｋ）四、统计学分析所有数据库在Ｅｘｃｅｌ工作表中建立，’应用ＳＰＳＳＩｉ．０统计软件进行分析。计量资料以ｘ±ｓ表示，组间差异采用独立样本的ｔ检验。组间ＲＣＮ发病率的比较采用ｘ２检验。危险因素分析应用采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析法。Ｐ＜Ｏ．０５认为差异具有统计学意义。ＲＣＮ发病危险因素与ＲＣＮ发病风险的关系用ＯＲ（ｏｄｄｓｒａｔｉｏ，比值比）值表示．ＯＲ＞Ｉ且９５％ＣＩ的上下限均＞１，说明疾病的危险度增加，叫做“正”关联；ＯＲ＜Ｉ且９５％ＣＩ的上下限均＜ｌ，说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联。华中科技夫掌同锛臣掌院结果入选病例共１３３例，其中２８例失访或资料不全。最终完成研究病例数共１０５例。所有病例的平均年龄为７０．６４±７．７３岁（４３～８８岁），女性占３５．２４％（３７／１０５）。有糖尿病史者３８例，有心肌梗死者２４例。其中碳酸氢钠组５５例（男３８／女１７），生理盐水组５０例（男３０／女２０）。所有病例均使用非离子型低渗含碘造影剂碘海醇（欧乃派克／Ｏｍｉｎｉｐａｑｕｅ，ｌＯＯｍｌ：３００ｍｇＩ／ｍｌ，上海奈科明制药有限公司，３７℃时渗透压为６４３ｍｏｓｍ／Ｋｇ）。详见表ｌ一、造影前全体及碳酸氢钠组和生理盐水组临床特点的比较造影前碳酸氢钠组与生理盐水组在性别、年龄、ＢＭＩ、心肌梗死、糖尿病、高血压、肾动脉狭窄病史、平均动脉压、空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、ＬＤＬ－ｃ、尿酸、血红蛋白、左室射血分数、造影剂（欧乃派克）用量、尿姒／ｃｒ、尿ｄ。ＭＧ／Ｃｒ、尿ＮＡＧ／ｃｒ等参数上差异无显著性（Ｐ值＞０．０５）。尿Ｂ挪Ｇ／ｃｒ在两组间的差异有显著性（Ｐ：０．０１９），生理盐水组高于碳酸氢钠组。血清肌酐值在两组间的差异有显著性（Ｐ＝Ｏ．０４４）。生理盐水组造影前血清肌酐水平稍低于碳酸氢钠组，但进一步比较估算的肾小球滤过率水平，两组间差异无统计学意义，提示两组造影前基础肾功能水平差异无显著性。详见表１表１碳酸氢钠组及生理盐水组临床特征的比较（；ｉｓ）华中科技大掌＾｛，ＦＥ学院皇塑璺墅！竺！生！！ＧＦＲ（Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ）！：！！兰！：！！５２．１０±９．７２！：兰圭！：望５２．１４±１１．０４！：！！圭！：！！５２．０７±８．１２立：Ｑ４４：０．９７１｝表不Ｐ＜Ｏ．０５二、造影前后自身配对比较研究分别对两组造影前后的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、血清二氧化碳含量、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量白蛋ｒ３／尿肌酐（ＥＡ／Ｃｒ）、尿ａ，微球蛋白／尿肌酐（ａ。ＭＣ／Ｃｒ）、尿１３：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ２＾４Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数作配对的ｔ检验。观察两组病例的肾小球滤过功能和肾小管功能在造影前后的变化情况。（一）碳酸氢钠组１．碳酸氢钠组造影前至造影后２４小时观察指标的变化碳酸氢钠组在造影前和造影后２４小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、血清二氧化碳含量、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量白蛋白／尿肌酐（ＭＡ／Ｃｒ）、尿Ｑ，微球蛋白／尿肌酐（Ｑ。ＭＧ／Ｃｒ）、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐（ｐ瑚Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清渗透压在造影前和造影后２４小时差异无显著性。表２中数据显示碳酸氢钠组在造影后２４小时血清肌酐水平较造影前下降，ｅＧＦＲ较造影前升高。同时大量补充碳酸氢钠后血清二氧化碳含量和尿ｐＨ值在造影后２４小时较造影前明华中科技大掌月翱｝Ｅ掌院显升高。而造影后２４小时点时间尿微量白蛋白／尿肌酐、尿ａ，微球蛋白／尿肌酐、尿６。微球蛋ｔｌ／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一９一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。提示造影剂对肾脏的影响在最初的２４小时主要表现为肾小管功能的损害。表２碳酸氢钠组造影前至造影后２４小时观察指标的变化（；±ｓ）｝表示Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范围２．碳酸氢钠组造影前与造影后７２小时观察指标的变化碳酸氢钠组在造影前和造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量自蛋白／尿肌酐（＾ｌＡ／Ｃｒ）、尿ｏ．微球蛋白／尿肌酐（ａ，ＭＧ／ｃｒ）、尿８：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ捌Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基华中科技大掌Ⅲ济置掌’兜葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压在造影前和造影后７２小时差异无显著性。详见表３表３碳酸氢钠组造影前与造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）｝表不Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范喇表３中数据显示碳酸氢钠组在造影后７２ｄ＇时的血清肌酐水平较造影前升高，ｅＧＦＲ较造影前下降。尿ｐＨ值在造影后７２ｄ，时仍然较造影前高。造影后７２ｄ＇、时点时间尿微量白蛋白／尿肌酐、尿ａ，微球蛋白／尿肌酐、尿８：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。提示在造影后７２小时肾小球滤过率出现下降，肾小管功能损害继续存在。３．碳酸氢钠组造影后２４ｄ＇，时至造影后７２ｄ，时观察指标的变化华中辫Ａ＾掌罔侪Ｅ掌院碳酸氢钠组在造影后２４小时至造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿ａ，微球蛋白／尿肌酐（ｎ。ＭＧ／Ｃｒ）、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ狮Ｇ／Ｏｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ－－Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜Ｏ．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压、尿微量白蛋白／尿肌酐（姒／Ｃｒ）在造影后２４小时至造影后７２小时的差异无显著性。详见表４表４碳酸氢钠组造影后２４小时至造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）ｔ表示Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范围表４中数据显示碳酸氢钠组在造影后７２／Ｊ、时的血清肌酐水平较造影后２４ｄ，时升高，ｅＧＦＲ进一步下降。尿ｐＨ值在造影后７２ｔ］，时回落至接近造影前水平。造影后华中科技＾掌＿济墨掌院７２小时点时间尿ａ，微球蛋白／尿肌酐、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影后２４ｄ＇时呈现下降趋势。提示在造影后７２小时肾小球滤过率进一步下降；肾小管功能损害继续存在，但较造影后２４，，Ｊ，时减轻，有恢复趋势。（－－）生理盐水组１．生理盐水组造影前至造影后２４／Ｊ，时观察指标的变化生理盐水组在造影前和造影后２４小时的尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量白蛋白／尿肌酐（ｍｌＣｒ）、尿Ｑ，微球蛋白／尿肌酐（ａ．１ｄＧ／Ｃｒ）、尿８：微球蛋白／尿肌酐（１３瑚Ｇ／ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清肌酐、估算的肾小球滤过率、血清二氧化碳含量、血清渗透压在造影前和造影后２４小时差异无显著性。详见表５．表５生理盐水组造影前至造影后２４小时观察指标的变化（ｘ±ｓ）华中料擅大掌捆绋ｔ掌’览尿ＮＡＧ／ＣｒｌＯ．２４±４．３３２５．５５±ｔ０．１４＜ｏ·ｏｏｌ（Ｕ／ｇ．ｃｒ）｝表示Ｐ＜Ｏ．０５［３．１ｌ～１９．８４］［】中为实际数据的范围［１０．２２～６２．４２］表５中数据显示生理盐水组在造影后２４４，时血清肌酐水平较造影前轻微升高，ｅＧＦＲ较造影前稍下降。造影后２４ｄ，时点时间尿微量自蛋白／尿肌酐、尿ａ。微球蛋白／尿肌酐、尿８：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一８一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。同样见到造影剂对肾脏的影响在最初的２４小时主要表现为肾小管功能的损害。２．生理盐水组造影前与造影后７２小时观察指标的变化生理盐水组在造影前和造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率，尿液比重、点时间尿微量白蛋白／尿肌酐（｜ＩＡ／Ｃｒ），尿Ⅱ。微球蛋白／尿肌酐（ａ，ＭＧ／ｃｒ），尿Ｂ。微球蛋白／尿肌酐（Ｂ埘６／Ｃｒ），尿Ｎ一乙酰基一ｐ～Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压、尿液ｐＨ在造影前和造影后７２小时差异无显著性。详见表６表６生理盐水组造影前与造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）华中科技大掌月薪Ｅ掌院瓠±掌ｔ｛《ｊ文｝表示Ｐ＜Ｏ．０５口中为实际数据的范围表６中数据显示生理盐水组在造影后７２ｔＪ、时的血清肌酐水平较造影前升高达峰，ｅＧＦＲ较造影后２４ｚＪ，时进一步下降。造影后７２４＇时点时间尿微量白蛋８／尿肌酐、尿ｄ，微球蛋８／尿肌酐、尿１３：微球蛋８／尿肌酐、尿Ｎ－乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。提示在造影后７２ｄ，时肾小球滤过率下降较造影后２４ｔ］，时更明显，肾小管功能损害继续存在。３．生理盐水组造影后２４ｔ］、时至造影后７２ｄ＇时观察指标的变化生理盐水组在造影后２４小时和造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿ａ。微球蛋８／尿肌酐（ａ。ＭＧ／ｃｒ）、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐（１３朋Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ氨基葡萄糖营酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压、尿微量白蛋白／尿肌酐（ＭＡ／ｃｒ）在造影后２４小时和造影后７２小时差异无显著性。详见表７表７生理盐水组造影后２４小时至造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）华中科技大掌月翱：ｌ掌院硕士掌位论文｝表示Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范围表７中数据显示生理盐水组在造影后７２小时的血清肌酐水平较造影后２４ｄ，时升高，ｅＧＦＲ进一步下降。尿ｐＨ值在造影后７２ｄ，时回落至接近造影前水平。造影后７２ｄ，时点时间尿ａ．微球蛋白／尿肌酐、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一口一Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影后２４４，时呈现下降趋势。提示在造影后７２小时肾小球滤过率进一步下降；肾小管功能损害继续存在，但较造影后２４ｔ］，时减轻，有恢复趋势。图ｌ中分别显示了两组研究病例在造影前后血清肌酐水平的曲线变化。造影后２４小时血清肌酐与造影前基本保持水平。随时间推移，造影后７２ｔＪ，时血清肌酐升高达峰。碳酸氢钠组生理盐水组一暑邑蹇目图ｌ造影前后血清肌酐变化趋势图（三）造影前后相关尿液指标的变化造影前，尿ＭＡ／Ｃｒ水平高于正常范围者（≥３０ｍｇ／ｇ．Ｃｒ）仅占３．８１％（４／１０５），其中生理盐水组２例，碳酸氢钠组２例。造影后２４小时，尿ｌＩＡ／ｃｒ整体呈现升高趋势，９４．２９％（９９／１０５）呈现不同水平的升高，其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组５ｌ例。但高于正常范围者仅占２．８６％（３／１０５）例，其中生理盐水组１例，碳酸氢钠组２例。造影后７２小时，有２７．６２％（２９／１０５）的病例尿ＭＡ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组２０例，碳酸氢钠组９例。在这２９例中１７．２４％（５／２９）发生ＲＣＮ。造影后７２小时较造影前，尿ＭＡ／Ｃｒ水平仍然保持上升趋势。８７．６２％（９２／１０５）呈不同水平的升高，其中生理盐水组４６例，碳酸氢钠组４６例。但尿ＭＡ／Ｃｒ水平高于正常范围者仅占１．９０％（２／１０５），均为碳酸氢钠组病例。造影后２４小时或７２小时，两组的尿ｌｇｔ／Ｃｒ水平升高程度上均无显著差异。详见表８造影前，尿Ⅱ。ＭＧ／ｃｒ水平高于正常范围者（≥１．３ｍｇ／ｍｒｍｌ．Ｃｒ）占４０．９５％（４３／１０５），其中生理盐水组２３例，碳酸氢钠组２０例。造影后２４小时，尿ａ。粥／ｃｒ整体呈现升高趋势，９４．２９％（９９／１０５）呈现不同水平的升高，其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组５ｌ例。但高于正常范围者占７８．１０％（８２／１０５）例，其中生理盐水组４３例，碳酸氢钠组３９例。造影后７２小时，有１５．２４％（１６／１０５）的病例尿ｎ。ＭＧ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组ｌｌ例，碳酸氢钠组５例。在这１６例中１８．７５％（３／１６）发生ＲＣＮ。提示造影后尿ａ，ＭＧ／Ｃｒ水平持续升高的患者应高度警惕ＲＣＮ的发生。造影后７２小时较造影前，尿ａ．ＭＧ／Ｃｒ水平仍然保持上升趋势。８３．８１％（８８／１０５）呈不同水平的升高，其中生理盐水组４４例，碳酸氢钠组４４例。尿ａ．ＭＧ／Ｃｒ水平高于正常范围者者占７０．４８％（７４／１０５），其中生理盐水组４１例，碳酸氢钠组３３例。造影后２４小时或７２小时，两组的尿ａ．ＭＧ／Ｃｒ水平升高程度上均无显著差异。详见表８造影前，尿§２ＭＧ／Ｃｒ水平高于正常范围（≥０．２ｍｇ／ｇ．Ｃｒ）者仅占５９．０５％（６２／１０５），其中生理盐水组３０例，碳酸氢钠组３２例。造影后２４小时，尿９２ＭＧ／Ｃｒ整体呈现升高趋势，９４．２９％（９９／１０５）呈现不同水平的升高，其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组５ｌ例。但高于正常范围者占８１．９０％（８６／１０５）例，其中生理盐水组４０例，碳酸氢钠组４６例。造影后７２小时，有２６．６７％（２８／１０５）的华中科拉夫掌月缔匮掌院病例尿Ｂ捌ＩＧ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组２０例，碳酸氢钠组８例。在这２８例中７．１４％（２／２８）发生ＲＣＮ。造影后７２小时较造影前，尿Ｂ』ＩＧ／Ｃｒ水平仍然保持上升趋势。９０．４８％（９５／１０５）呈不同水平的升高，其中生理盐水组４６例，碳酸氢钠组４９例。尿０娜／ｃｒ水平高于正常范围者占７５．２４％（７９／１０５），其中生理盐水组４ｌ例，碳酸氢钠组３８例。造影后２４小时或７２小时，在两组的尿Ｂ狮／ｃｒ水平升高程度上，生理盐水组均高于碳酸氢钠组，提示碳酸氢钠对于肾小管损伤的保护更有效。详见表８造影前，尿ＮＡＧ／ｃｒ水平高于正常范围（＞２１．１ｕ／ｇ．Ｃｒ）者仅占４．７６％（５／１０５），均为碳酸氢钠组病例。造影后２４小时，所有病例尿ＮＡＧ／ｃｒ均呈现不同水平的升高。但高于正常范围者占５６．１９％（５９／１０５）例，其中生理盐水组３２例，碳酸氢钠组２７例。造影后７２小时，有９．５２％（１０／１０５）的病例尿ＮＡＧ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组９例，碳酸氢钠组ｌ例。在这１０例中５０％（５／１０）发生ＲＣＮ。提示造影后尿ＮＡＧ／Ｃｒ水平持续升高的患者应高度警惕ＲＣＮ的发生。造影后７２小时有９０．４８％（９５／１０５）的病例呈现回落趋势，但较造影前水平比较仍然未回落至造影前水平。其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组４７例。造影后７２小时尿ＮＡＧ／ｃｒ水平高于正常范围者占２１．９０％（２３／１０５），其中生理盐水组１４例，碳酸氢钠组９例。造影后２４小时或７２小时，两组的尿ＮＡＧ／Ｃｒ水平升高程度上均无显著差异。详见表８表８造影前及造影后２４／７２小时相关尿液指标的变化华中科技夫掌月济Ｅ掌ｍｍ±掌位佬文△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ｝表示Ｐ＜Ｏ．０５８．４０±８．１４卜Ｉ．５２～４０．５４］［］中为实际数据的范围［搿Ｉ７６９＋９～５‘８‰．３６］［－１．，ｏ．１０８△尿姒／ｃｒ—ａ．△尿姒／ｃｒ—ｂ分别表示造影后２４小时和７２小时尿姒／ｃｒ与造影前的差值。△尿ｎ，ＭＧ／Ｃｒ－ａ，△尿ａ瑚Ｇ／Ｃｒ－ｂ分别表示造影后２４小时和７２ｄ，时尿ａ。ＭＧ／ｃｒ与造影前的差值。△尿Ｂ瑚Ｇ／ｃｒａ，△尿Ｂ，ＭＧ／Ｃｒ－ｂ分别表示造影后２４小时和７２／Ｊ，时尿Ｂ挪Ｇ／ｃｒ与造影前的差值。△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ａ，Ｚ螺ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ分别表示造影后２４／Ｊ，时和７２小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ与造影前的差值。三、造影后２４小时至７２小时两组造影剂肾病发生率的比较我们将已存在肾功能下降（Ｓｃｒ＞１．２ｍｇ／ｄｌ或ｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２的患者随机分配，在围造影期接受碳酸氢钠和盐水干预。此研究共完成研究病例数１０５例，共发生ＲＣＮ８例，整体ＲＯＮ发生率为７．６２％。其中生理盐水组中发生ＲＣＮ７例，碳酸氢钠组中发生ＲＣＮＩ例。生理盐水组ＲＣＮ发生率为１４％（７／５０），碳酸氢钠组ＲＣＮ发生率为１．８１％（１／５５），两组间ＲＣＮ发生率的差异有显著性（ｐ－－－－Ｏ．０２６）。详见表９表９碳酸氢钠组及生理盐水组造影剂。肾病发生率的比较注：四格表中两格（５０．ｏ％）的Ｔ值小于５，其中晟小值为３．８１。｝表示Ｐ＜Ｏ．０５—２４—华中辑藏＾掌月济Ｅ掌佛６０卯４０ＲＣＮ１０病例数。盐水水化组碳酸氢钠组圈发生豳未发生图２碳酸氢钠组与生理盐水组造影剂肾病发生率的比较表８和图２中的数掘清楚表明碳酸氢钠组ＲＣＮ发生率明显低于生理盐水组，提示碳酸氢钠方法对ＲＣＮ的保护作用优于经典的生理盐水方法，可以更有效地减少ＲＣＮ的发生。四、造影剂肾病发生相关的影响因素影响ＲＣＮ发生的因素众多，本研究对可能影响ＲＣＮ发生的因素进行分析，结果如下：ｉ．将表１０中ＲＣＮ发生的影响因素逐个与ＲＣＮ的发生分别作ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析（ＲＣＮ发生＝ｌ、ＲＣＮ未发生＝Ｏ），得到此次研究中ＲＣＮ的发生与干预组别、造影前血红蛋白、造影前血清尿酸、造影前肾小球滤过率／血清肌酐的比值水平、造影前点时间尿ｎ，微球蛋白／尿肌酐（ａ．ＭＧ／Ｏｒ）和尿Ｂ。微球蛋白／尿肌酐排泄水平（Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ）、造影后２４小时尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿Ｂ埘Ｇ／Ｃｒ＿ｂ）、造影后２４小时尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐上升值（Ａ尿ＮＡＧ／Ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ）、左室射血分数、华中科技＾掌目济Ｅ掌院造影剂用量、有无糖尿病、有无肾动脉狭窄情况以及使用利尿剂和ａ受体阻断剂等因素呈现相关性。详见表１０２．ＲＣＮ的发生与年龄、ＢＭＩ、性别、造影前血清白蛋白、空腹血糖、造影前平均动脉压、ＣＨＯＬ、ＬＤＬ－Ｃ、ＴＲＩＧ、造影前尿ｐＨ值、造影前尿比重、造影前尿微量白蛋８／尿肌酐（姒／ｃｒ）、造影前尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（尿ＮＡＧ／Ｃｒ）、造影后２４小时尿微量白蛋白／尿肌酐上升值（△尿姒／ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿微量白蛋８／尿肌酐上升值（△尿ＭＡ／Ｃｒ－ｂ）、造影后２４小时尿ｎ。微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿ａ。ＭＧ／Ｃｒ－ａ）、造影后７２小时尿ａ．微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿Ｑ．ＭＧ／Ｃｒ－ｂ）、高血压病、心肌梗死病史、使用他汀类调脂药、ａ受体阻滞剂、Ｂ受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ＡＣＥＩ（血管紧张素Ｈ转化酶抑制剂）、ＡＲＢ（血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂）药物史等因素无明显相关。详见表１０表１０造影剂肾病发生相关的影响因素分析华中科技夫掌月济ｌ掌院Ⅲ±掌位惦，：尿ＭＡ／Ｃｒ尿ＮＡＧ／Ｃｒ０．２８３０．０３１１．０３１０．９７５１．０９１０．４７４－０．０６３０．９３９０．７９０１．１１６—２７—华中科技大掌月济ｌ掌院｝表示Ｐ＜Ｏ．０５代表患有相关疾病）干预组别（０代表生理盐水组，１代表碳酸氢钠组）病史（Ｏ代表未患相关病，１用药史（０代表未使用该类药物，ｌ代表使用该类药物）３．单个因素的ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析中（表１０），碳酸氢钠（ｇｒｏｕｐ＝１）与生理盐水（ｇｒｏｕｐ＝Ｏ）的干预方案相比较，碳酸氢钠方案与ＲＣＮ发生呈显著相关（ｐ＝Ｏ．０４６），碳酸氢钠方案与ＲＣＮ的发生呈现负相关（Ｂ＝一２．１７２，ＯＲ＝０．１１４，９５％可信区间０．０１４～０．９６１），与生理盐水方案比较减少了ＲＣＮ发生的风险。造影前血红蛋白水平与ＲＣＮ发生呈显著相关（ｐ＝Ｏ．００１）。Ｂ＝一０．８８８，ＯＲ＝０．４１ｌ，９５％可信区间在０．２３９～０．７０９提示两者呈现负相关，即随血红蛋白水平下降，ＲＣＮ发生的风险增加。本研究中贫血患者共８例（男性６例，女性２例），贫血患者中ＲＣＮ发生率为５０％（４／８）。而在非贫血患者中，ＲＣＮ发生率为４．１２％（４／９７）。贫血可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一．造影前血清尿酸水平与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝０．０２７）。Ｂ＝０．７９６，ＯＲ＝一２８—华中科技大掌月两：ｔ掌院２．２１６，９５％可信区间在１．０９７～４．４７６提示两者呈现正相关，即随血清尿酸水平升高，ＲＣＮ发生的风险增加。高尿酸血症可能是ＲＣＮ发生的危险因素之一。依据有无高尿酸血症对患者进行再分组后观察到高尿酸血组的ＲＣＮ发病率高于非高尿酸血组（２０．Ｏ％ｖｓ３．７５％），而且两组ＲＣＮ发病率的差异有统计学意义（Ｐ＝Ｏ．０１８）。详见表ｌｌ表１１非高尿酸组及高尿酸组造影剂肾病发生率的比较注：四格表中一格（２５％）的Ｔｆｆ小于５，其中最小值为１．９。￥表示Ｐ＜Ｏ．０５造影前估算肾小球滤过率／血清肌酐与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝０．０１９）。Ｂ＝一０．０９８，ＯＲ＝０．９１４，９５％可信区间在０．８４８～０．９８６提示两者呈现负相关，即随造影前血清肌酐越低，肾小球滤过率越高，ＲＣＮ发生的风险越小。肾功能损害可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影前点时间尿ａ．微球蛋８／尿肌酐（Ｑ，ＭＧ／Ｃｒ）和尿８。微球蛋８／尿肌酐排泄水平（Ｂ。ＭＧ／Ｃｒ）均反映肾小管功能。两者与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝Ｏ．０３３，０．００３）。Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞ｌ，９５％可信区间＞１表明两者与ＲＣＮ的发生呈正相关。造影前肾小管功能受损可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影后２４小时尿Ｂ２ｈｌＧ／Ｃｒ上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ气）和造影后７２小时尿Ｂ谢Ｇ／Ｃｒ上升值（△尿ｐ２ＭＧ／Ｃｒ咄）是造影前后肾小管重吸收功能的变化。造影前后尿Ｂ棚Ｇ／Ｃｒ上升程度与ＲＣＮ发生亦呈现显著相关（ｐ＝Ｏ．０２５，０．００６）。Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞１，９５％可信区间＞ｌ表明两者与ＲＣＮ的发生呈正相关。提示随肾小管重吸收功能的下降，ＲＣＮ发生风险增加。造影后２４小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ａ）、造影后７２小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（Ａ尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ）反映了造影前后近端肾小管损伤程度。造影前后尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升程度与ＲＣＮ发生亦呈现显著相关（ｐ＝Ｏ．０２４，０．００７）。Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞１，９５％可信区间＞ｌ表明两者与ＲＣＮ的发生呈正相关。提示随肾小管损伤程度加重，ＲＣＮ发生风险增加。华中科技大掌月辩Ｅ掌院左室射血分数与ＲＣＮ发生呈显著相关（ｐ＝０．００１）。Ｂ＝－１０．５４，ＯＲ和９５％可信区间＜ｌ提示两者呈现负相关，即随左室射血分数下降，ＲｃＮ发生的风险增加。左心室收缩功能不全可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影剂用量与ＲｃＮ发生呈现显著相关（ｐ：０．００１）。Ｂ＝０．０２５，ｏＲ＝ｌ－０２６，９５％可信区间在１．０１１一１．０４１提示两者呈现正相关，即造影剂用量越多，ＲＣＮ发生的风险增加。造影剂用量可能是ＲｃＮ发生的危险因素之一。既往有糖尿病史与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ：Ｏ．０１３）。Ｂ＝２．７０２，ｏＲ及９５％可信区间均＞ｌ提示两者呈现正相关。糖尿病史可能是ＲＣＮ发生的危险因素之一。依据有无糖尿病对患者进行再分组后观察到糖尿病组的ＲＣＮ发病率高于非糖尿病组（１８．４２％ｖｓｌ．４９％），而且两组ＲＣＮ发病率的差异有统计学意义（Ｐ＝Ｏ．００３）。详见表１２表１２非糖尿病组及糖尿病组造影剂肾病发生率的比较注：四格表中一格（２５％）的Ｔ值小于５，其中最小值为２．９。｝表示Ｐ＜Ｏ．０５肾动脉造影显示存在肾动脉狭窄情况与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝０．０２０）。Ｂ＝１．７８０，ＯＲ及９５％可信区间均＞１提示两者呈现正相关。肾动脉狭窄可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。依据有无肾动脉狭窄对患者进行再分组后观察到’肾动脉狭窄组的ＲＣＮ发病率高于无肾动脉狭窄组（２２．２２％ｖｓ４．６０％），而且两组ＲＣＮ发病率的差异有统计学意义（Ｐ＝Ｏ．０２８）。详见表１３表１３无ｌ肾动脉狭窄组及肾动脉狭窄组造影剂肾病发生率的比较注：四格表中一格（２５％）的Ｔ值小于５，其中最小值为１．３７．｝表示Ｐ＜Ｏ．０５毕中料拉夫掌Ｊ■矫医掌院造影前２４小时至造影后７２小时使用利尿剂与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＜０．００１）。Ｂ＝３．６５２，ＯＲ及９５％可信区问均＞１提示两者呈现正相关。利尿剂的使用可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影前２４小时至造影后７２小时使用ｄ受体阻断剂与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＜０．００１）。Ｂ＝３．６５２，ＯＲ及９５％可信区间均＞１提示两者呈现正相关。ａ受体阻断剂的使用可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。４．为了解与ＲＣＮ发生相关的影响因素之间是否存在相互作用并探讨它们与ＲＣＮ发生的相关性。研究中进一步采用Ｂａｃｋｗａｒｄ（Ｗａｌｄ）法，对表１０中与ＲＣＮ发生相关有统计学意义的影响因素进行了多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析（ＲＣＮ发生＝ｌ、ＲＣＮ未发生：ｏ）。根据Ｗａｌｄ值和Ｐ值选出对ＲＣＮ发病有贡献的相关影响因素，并依作用由强到弱排序。依次为：造影剂用量＞使用利尿剂＞既往有糖尿病史。详见表１４。表１４影响造影剂肾病发生因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析（最终进入方程的自变量）华中科技＾掌月济ｔ＃Ｒ讨论近年来随着心、脑及全身血管介入影像诊断和治疗的广泛开展，ＲｃＮ的发生率呈升高趋势，已成为院内获得性急性肾功能衰竭的重要原因之一０１”。有研究显示ｏ””通过恰当的干预方法可以减轻肾脏损害，有效的降低ＲＣＮ的发生率。为了解和评估干预方法的优劣，本研究采用随机单盲前瞻性的设计，对碳酸氢钠和生理盐水两种干预方法进行了比较。并进一步探讨了影响ＲＣＮ发生的相关因素。一、碳酸氢钠和生理盐水方法的比较研究已有的研究显示佩”，围造影期对患者进行盐水能够减轻肾脏损害，降低ＲＣＮ的发生率。本研究比较了碳酸氢钠较生理盐水方法更加有效地减少肾脏损害并明显降低ＲｃＮ发生率（１．８２％ｖｓｌ４％，ｐ＝Ｏ．０２６）。这与Ｍｅｒｔｅｎ∞的研究结果相近（１．７％ｖｓｌ３．６％）。动物实验证实“”１圳，造影剂注入可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降。肾髓质外层仅接受肾血流量的１／ｌｏ。在造影剂高渗作用下增加髓质升支粗段肾小管上皮细胞的转运负荷，使氧耗量增加。这种肾脏髓质的缺氧促使局部反应性氧自由基团的产生，尤其在酸性环境下反应性氧自由基团产生更多“”’。Ｈａｌｌｉｗｅｌｌ…指出通过Ｈａｂｅｒ—Ｗｅｉｓｓ反应（Ｆｅ”＋％一Ｆｅ”＋Ｏｚ，Ｆｅ”＋乩ｎ—Ｆｅ”＋＋ｏＨ＋ｏＨ一）产生的氧自由基团需要有铁离子参与，这一系列反应中铁离予起到催化反应进行下去的作用且该反应最适宜的环境ｐＨ值呈酸性（ｐＫａ＝４．９）。然而在中性或偏碱性的环境中，铁离子易形成难溶性的氢氧化铁沉淀，限制反应进行的同时也减少了有害的羟基基团（‘０Ｈ）的产生。故碳酸氢钠通过提高血尿ｐＨ值，使得环境ｐＨ呈中性或偏碱性，从而限制了Ｈａｓｓ—Ｗｅｉｓｓ反应，减少了氧自由基团的产生。另外，碳酸氢钠通过碱化尿液，减少了Ｔａｍｍ—Ｈｏｒｓｆａ］ｌ蛋白及尿酸在肾小管结晶析出，保护了肾脏功能。本研究中两组患者在造影前的临床特征指标上无明显差异，围造影期输液量相近。而碳酸氢钠组较盐水组干预效果更好难以用血容量不足导致的肾脏血液灌流量下降解释。通过减少氧自由基团产生来减轻造影剂所致的肾损害或许是碳酸氢钠对ＲＣＮ具有更佳预防效果的可能原因之一。华中科粒．大掌同锛ｔ掌院：、造影剂肾病发生相关的影响因素ＲＣＮ的发病机制尚未完全阐明，可能的影响因素报道不一。本研究显示以下因素与ＲＣＮ发生相关：１．造影前肾功能受损及其损害程度：已有的研究０４““中造影剂可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降，而且随肾功能不全的程度增加，残存可以代偿的肾单位就越少，致使ＲＣＮ发生率升高。Ｒｕｄｎｉｃｋ等㈨”的研究中指出没有任何诱发因素前提下，ＲＣＮ发生率平均为３％。肾功能正常者中ＲＣＮ发生率小于１０％。肾功能不全者中，ＲＣＮ发生率上升至１０～２０％““。而当造影前血清肌酐大于５ｍｇ／ｄｌ时，有５０％的病例出现不可逆转的肾功能衰竭ｏ’。２．造影前肾小管功能受损：ｏ。ＭＧ是一种主要在肝脏和淋巴细胞中产生的糖蛋白，分子量约为３３０００Ｄａ。尿中ｑ．ＭＧ水平升高是肾小管重吸收功能受损较为敏感的指标。Ｂ五４Ｇ分子量为１１８００Ｄａ，肾小球滤过后几乎全部在近端肾小管重吸收，尿中Ｂ捌Ｇ水平升高亦是肾小管重吸收功能受损的敏感指标之一。已有研究０１“埘表明造影剂除了对肾小管细胞有直接毒害作用，还能促进尿酸排泄。另外ｏ“脚造影剂中的电解质还可以和Ｔａｍｌ一Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白相互作用形成管型，造成肾小管梗阻，损害肾功能。本研究中造影前点时间尿ｏ，ＭＧ／Ｃｒ和Ｂ挪Ｇ／Ｃｒ排泄水平与ＲＣＮ发生呈正相关提示造影前肾小管功能损害可能是ＲＣＮ发生的危险因素之一。３．肾小管功能受损程度：本研究中观察到造影后２４小时尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／ｃｒ－ａ）、造影后７２小时尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ－ｂ）以及造影后２４小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ＿ｂ）均与ＲＣＮ发生相关。尿中的ＮＡＧ主要来源于肾小管，尤其以近端肾小管的溶酶体内含量最高，能够灵敏地反映出近端肾小管的损害情况ｏ”。上述这四个指标均反映了使用造影剂后近端肾小管损伤的程度，提示肾小管损伤程度越大，ＲＣＮ发生风险越高。这也符合Ｍｏｒｅａｕｏ“”对２ｌｌ例ｌＯ天内使用过造影剂的病人肾脏穿刺标本描述，镜下的主要改变是近端肾小管严重的空泡状变性，部分以肾小管萎缩坏死为主。４．左室射血分数：Ｍｅｈｒａｎ等”对５５７１例造影患者的ＲＣＮ危险因素分析显示充血性心力衰竭（ＮＹＨＡ功能分级ｍ／Ⅳ）与ＲＣＮ的发生密切相关。本研究中随左室射血分数下降，ＲＣＮ发生的风险增加。考虑到左室收缩功能不全时，肾脏血流量随之有所下降。而造影剂的使用导致肾动脉收缩，进一步减少了肾脏的血流，引起肾小球滤过率下降及肾脏髓质的缺血缺氧。５．造影剂用量：本研究使用的为非离子型低渗碘造影剂碘海醇（又名欧乃派克、Ｏｍｉｎｉｐａｑｕｅ，ｌＯＯｍｌ：３００ｍｇＩ／ｍ１）。渗透压在６００～７００ｍＯｓｍ／Ｌ，约为血渗透压的２倍。注入血管后可引起细胞外液渗透压急剧增加，细胞内液渗出，导致血管内皮细胞皱缩，内皮功能障碍。造影剂本身较为粘稠，３００ｍｇＩ／ｍｌ３７℃时碘海醇的粘稠度为６．１ｃｐｓ，可引起血液粘滞度增加。同时高渗使得红细胞脆性增加，不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱。另外在一定程度上低渗造影剂会从近端肾小管重吸收，重吸收的结果直接导致了造影剂从体内的清除减少，对肾脏毒性作用时间延长，加重肾髓质的损害…。而且造影剂可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降。这与Ｖ１ｉｅｔｓｔｒａ等”’的研究结果一致。Ｍｅｈｒａｎ等”提出造影剂用量大于１５０ｒａｌ是ＲＣＮ发生的独立危险因素。Ｃｉｇａｒｒｏａ等㈣的研究推荐安全的造影剂用量可用以下公式估算：［Ｓｍｌ／ｋｇ×体重（Ｋｇ）／血清肌酐（砸ｇ／ｄ１）］（最大剂量不超过３００ｍ１）。６．既往有糖尿病史：已有的多项０１”。“”研究均提示糖尿病是ＲＣＮ发生独立的危险因素。在肾功能正常的糖尿病患者ＲＣＮ发生风险增加…。当血清肌酐小于１．１ｍｇ／ｄｌ时，糖尿病人群ＲＣＮ发生率为３．７％，非糖尿病人群发病率为２％。另有研究０７’表明１型糖尿病患者较２型糖尿病患者发生ＲＣＮ的风险增加。这可能与糖尿病本身可以引起肾脏的组织学改变，内皮功能障碍和大血管病变均有关。７．肾动脉狭窄：Ｃｈａｄｅ…等发现，轻度肾动脉狭窄时，肾皮质及肾髓质的血流量已相应减少。Ｍｅｈｒａｎ等。”的研究中涉及到外周及大血管病会增加ＲＣＮ发生的风险，但未见到肾动脉狭窄作为危险因素的单独报道。本研究中所有患者冠脉造影同时行肾动脉造影，其中肾动脉狭窄１８例。在这１８例中ＲＣＮ发生率２２．２％（４／１８），无明显肾动脉狭窄８７例，ＲＣＮ发生率仅４．６％（４／８７）。８．使用利尿剂：Ｓｏｌｏｍｏｎ…等对７８名造影检查的肾功能不全患者进行前瞻性研究比较发现：在单用盐水治疗组中，ＲＣＮ发生率为１１％；盐水加速尿组中ＲＣＮ发生率为４０％（ｐ＜Ｏ．０５）。Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ“”将１８名血肌酐≥１．６ｍｇ／ｄｌ的患者随机分为盐水组（ｎ＝ｌＯ）、盐水加速尿组（ｎ＝８），两组补液总量相同。结果显示加用速尿组在２４小时内肾功能下降较对照组明显。本研究中共１３例患者使用了利尿剂，其中６例发生华中抖技夫掌月济Ｅ掌院ＲＣＮ。这可能与利尿剂使患者处于相对脱水状态，肾脏血流量下降。而造影剂的使用进一步加重了肾脏的缺血，增加ＲＣＮ的风险。９．使用。受体阻断剂：目前的相关研究中未见到类似报道。在本研究中使用Ｑ受体阻断剂共有５例，其中２例发生ＲＣＮ。鉴于本研究中使用ａ受体阻断剂样本数量太少，有关ａ受体阻断剂的使用和ＲＣＮ发生是否相关联有待进一步的研究和更大的样本数量去证实。华中科拉大掌问｛，ＦＥ掌院结论本研究采用随机单盲前瞻性的设计，对碳酸氢钠和生理盐水两种预防ＲＣＮ的方法进行了比较。并进一步探讨了影响ＲＣＮ发生的相关因素。得到以下结论：１．ＲＣＮ可能的影响因素与生理盐水组相比，围造影期使用碳酸氢钠干预２．能降低ＲＣＮ的发生率，有效地保护肾脏功能。ＲＣＮ的相关因素：１）随造影剂用量增加，ＲＣＮ发生风险增加。２）既往有糖尿病史者较无糖尿病史者ＲＣＮ发生风险增加。３）存在肾动脉狭窄者较无。肾动脉狭窄者ＲＣＮ发生风险增加。４）贫血和高尿酸血症会增加ＲｃＮ发生风险。５）随肾小球滤过率下降，ＲＣＮ发生风险上升。６）左心室收缩功能障碍或不全者ＲＣＮ发生风险增加。７）利尿剂的使用会增加ＲＣＮ发生风险。华中科拽大掌周两－Ｅ掌院硕士掌位论，：参考文献１．Ｓｏｌｏｍｏｎ＆Ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｍｅｄｉｕｍ．ｉｎｄｕｃｅｄ５３：２３０，２４２．ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．ＫｉｄｕｅｙＩｎｔ１９９８，２．ＨｏｕＳＨ，ＢｕｓｈｉｎｓｋｙＤＡ，ＷｉｓｈＪＢ，ｃｔａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ：Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．ＡｍＪ３．ＰｏｒｔｅＭｅｄ，１９８３，７４：２４３－２４８．ＧＡ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＭｉｎｅｒＥｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅＭｅｔａｂ．１９９４．２０：２３２－２４３．４．ＷａｙｂｉｌｌⅣＭ．ＷａｙｂｉｌｌＰＮ．Ｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｔｒｉｓｋ１２：３．９．５．Ａｇｒａｗａｌａｎｄａｌｇｏｒｉｔｈｍｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．ＪＶａｓｅＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，２００１，Ｍ，ＳｔｏｕｆｆｅｒＧＡ．Ｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＡｍＭｅｄＳｃｉ．２００３．３２３（５）：２５２．８２５．６．Ｍｕｒｐｈｙｓｗ，Ｂａｒｒｅｔｔ２０００．１１：１７７．１８２．ＢＪ，ＰａｒｆｒｅｙＰＳ．Ｃｏｎｓｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，７．ＭａｄｄｏｘＴＧＡｄｖｅｒｓｅａｎｄｎ．ｃａｎｎｅ啦Ａｍｒｅａｃｔｉｏｎｓｔｏｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａｌ：ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎＦａｍＰｈｙｓｉｃｉａｎ，２００２．６６：１２２９－１２３４．８．ＫｏｒｒＫＳ．ＲｅｉｔｍａｎＡ．Ｒｅｎａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＳｅｍｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，２００１，２１（１）：３６－４６．９．黜ｃｈＭＷ’ＣｒｅｃｅｌｉｕｓＣＡ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ．ｒｉｃｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｏＨＩ＇Ｓｅｏｆｏｌｄｅｒ．ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，１９９７。１０３：３６８－３７５．ａｃｕｔｅｏｒｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ７０ｙｅａｒｓｏｆａｇｅ１０．ＬａｕｔｉｎＥＭ，ＦｒｅｅｍａｎＮＪ，ＳｃｈｏｅｎｆｅｌｄＡＨ，ｅｔａ１．Ｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｎａｌｄｙｒｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎ０１．１９９１．１５７：４９．５８，ｌ１．ＢｒｉｇｕｏｒｉＣ．ＴａｖａｎＯＤ．ＣｏｌｏｍｂｏＡ．Ｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．ＰｒｏｇＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，２００３，４５：４９３．５０３．１２．ＳｈｕｓｔｅｒｍａｎＮ，ＳｔｒｏｍＢＬ，ＭｕｒｒａｙＴＧ１９８７．８３：６５．７１．ｅｔａ１．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｈｏｓｐｉｒａｌ－ａｃｑｕｉｒｅｄａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．Ｃｌｉｈｉｅａｌｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙ．ＡｍＪＭｅｄ．１３．ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈＰ～Ｗｊｌｙｎ＆ＲｏｃｈｅｒＬＩ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋ１９９７．１０３：３６８—３７５．１４．Ｏｚｏｎｏｆａｃｔｏｒｓ。ａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉＰｔｏｍｏｒｔａｌｉｔｙ．ＡｍＪＭｅｘｌ，Ｙ，ＭａｅｄａＴ，ＭｉｙａｚａｋｉＭ．Ｄｒｕｇｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＮｉｐｐｏｎＲｉｎｓｈｏ，２００２．６０：４９３—５００．１５，ＰａｒｖｅｚＺ．ＲａｍａｍａｒｔｈｙＳ．Ｅｎｚｙｍｅｍａｒｋｅｒｓｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．ｉｎｄｕｃｅｄｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．ＩｎｖｅｓｔＲａｄｉ０１．１９９０．２５：Ｓ１３３．Ｓ１３４．１６．ＭｏｒｅａｕＪＦ，ＤｒｏｚＤ．ＮｏｅｌＬＨ．ｅｔａ１．Ｔｕｂｌｌｌａｒｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｗａｔｅｒ－ｓｏｌｕｂｌｅｉｏｄｉｎａｔｅｄｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．ＩｎｖｅｓｔＲａｄｉ０１．１９８０．１５：￥５４．６０．１７．ＭｏｒｅａｕＪＥＲａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．ＪＲａｄｉ０１．１９９４．７５：４８９－４９１．１８．ＨｅｙｍａｎＳＮ，ＢｒｅｚｉｓＭ，ＲｅｕｂｉｎｏｆｆＣＡ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅｗｉ也ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｍｅｄｕｌｌａｒｙｉ１１ｉｕｒｙｉｎｔｈｅｒａｔ．ＪＣ１．ｍＩｎｖｅｓｔ，１９８８，８２：４０１－４１２．１９．ＣａｌＴａｒｏＭ’ＭａｎｃｉｎｉＷＡｒｔｅｒｏＭ’ｅｔａ１．ＤｏｓｅｅｆｆｅｃｔｏｆｎｉｔｒｅｎｄｉｐｉｎｅｏｎｕｒｉｎａｒｙｇｃｎｚｙｎｌｅｓａｎｄｍｉｃｒｏｐｒｏｔｅｉｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇＢＯＩｌ－ｉｏｎｉｃＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，１９９６，１１（３）：４４４－４４８．ｒａｄｉｏｃｏｎ灯ａｓｔａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ．一３７—华中科执夫掌ｍ济Ｅ掌院日№掌位目｝二屯Ｃ，Ｉｌｇｒｎａｎｎ２０．ＨｕｂｅｒＷ，ＳｃｈｉｐｅｋＫｅｌａ１．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｅｏｐｈｙｌｌｉｎｅｗｉｔｈｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｒｅｎａｌｉｍｐａｉｒｍｅｎｔａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００３，９１：１１５７—１１６２．２１．ＫａｐｏｏｒＡ，ＫｕｍａｒＳ，ＧｕｌａｔｉＳ，ｅｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａｃ黔ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００２，１７：１９３６－４Ｉ．ｏｎａ１．ｎｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｏｐｈｙＵｉｎｅｉｎｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄ２２．ＡｂｉｚａｉｄＡＳ，ＣｌａｒｋＣＥ，ＭｉｎｔｚＧＳ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｏｐａｍｉｎｅａｎｄａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎｅｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙｐｒｅｅｘｉｓｔｉｎｇｒｅｎａｌｔｏｐｒｅｖｅｎｔｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９９９，８３：２６０．２６３．ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓａｌｉｎｅ，ｍａｎｎｉｔｏｌａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ２３．Ｓｏｌｏｍｏｎ＆ＷｅｒｎｅｒＣ，ＭａｎｎＤ，ｅｔａｎｄｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅａｃｕｔｅｄｅｃｒｅａｓｅｓｉｎｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９４，３３１：１４１６—１４２０．２４．ＴｒｉｖｅｄｉＨＳ，ＭｏｏｒｅＨ，ＮａｇｒＳ，ｅｌａ１．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｒｉａｌｔｏｒｏｌｅｏｆｓａｌｉｎｅｈｙｄｒａｔｉｏｎｏｎａｓｓｅｓｓｔｈｅｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．ＮｅｐｈｒｏｎＣｌｉｎＰｒａｃｔ，２００３，９３：Ｃ２９—３４．２５．ＭｅｒｔｅｎＧＪ。ＢｒｕｇｅｓｓＷＰ，ＧｒａｙＬＶ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＵｉａｌ．Ｊａｍａ，２００４，２９１：２３２８·２３３４．２６．ＧａｒｅＭ，ＨａｖｉｖＹＳ，Ｂｅｎ．ＹｅｈｕｄａＡ。ｅｌａ１．Ｔｈｅｒｅｎａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｌｏｗ－ｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｉｎｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｂ铲ａｐｈｙ．ＪＣｏＩｌＣａｒｄｉｏｌ，Ａｍ１９９９，３４：１６８２．１６８８．２７．ＫａｙＪ．ＣｈｏｗＷＨ．ＣｈａｎＴＭ，ｅｔａ１．Ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｌｅｃｔｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．Ｊａｍａ，２００３，２８９：５５３．５５８．２８．Ｄｉａｚ－ＳａｎｄｏｖａｌＬＪ．ＫｏｓｏｗｓｋｙＢＤ．ＬｏｓｏｒｄｏＤｗ．Ａｅｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅｔｏｐｒｅｖｅｎｔａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ－ｒｅｌａｔｅｄｒｅｎａｌｔｉｓｓｕｅｉｎｊｕｒｙ（ｔｈｅＡＰｃ～ＲＴｔｒｉａｌ）．ＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００２，８９（３）：３５６—３５８．２９．ＡｌｌａｑａｂａＩｌｄＳ，ＴｕｍｕｌｕｒｉＲ，ＭａｌｉｋＡＭ，ｃｔａ１．ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙｏｆＮ，ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅ，ｆｅｎｏｌｄｏｐａｍ，ａｎｄ３０．Ｓｔｏｎｅｓａｌｉｎｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＣａｔｈｅｔＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔ，２００２，５７：２７９－２８３．ＧＷ，ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈＰ＇ＴｕｍｌｉｎＪ，ｅｔａ１．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｔｒｉａｌｅｖａｌｕａｔｉｎｇｆｅｎｏｌｄｏｐａｍｍｅｓｙｌａｔｅｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｎ打ａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｔｈｅＣＯＮＴＲＡＳＴｔｒｉａｌ．ＪＡｍＣｏｌＩＣａｒｄｉｏｌ，２００３，４１（６）：８４Ａ一８５Ａ．３１．ＮｉｋｏｌｓｋｙＥ。ＭｅｈｒａｎＲ，ＴｕｒｃｏｔＤ．ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｏｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００４，９４：３００．３０５．ａｎｄｉｎｉｔｉａｌｖａｌｉｄａｔｉｏｎ．Ｊｃｏｒｏｎａｒｙ３２．Ｍｅｈｒａｎ＆ＡｙｍｏｎｇＥＤ，ＮｉｋｏｌｓｋｙＥ，ｅｔａ１．Ａｓｉｍｐｌｅｒｉｓｋｓｃｏｒｅｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ３３．ＣｈａｄｅＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００４，４４：１３９３。１３９９．Ａ＆ＭａｒｔｉｎＲＰ，ＪｏｓｅｐｈＰＧ，ｅｔａ１．Ｄｉｓｔｉｎｃｔｒｅｎａｌｉｎｊｕｒｙｉｎｅａｒｌｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓａｎｄｒｅｎｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｌｕａｔｉｏｎ，２００２，１０６：１６５２．１１７１．３４．ＭｏｏｒｅｖｅｒｓｕｓＲＤ，ＳｔｅｉｎｂｅｒｇＥＰ，ＰｏｗｅＮ＆ｅｔａ１．Ｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｈｉｇｈ－ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙｌｏｗ－ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ：Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｎａｌ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９２，１８２（３）：６４９—６５５．华中科扛大掌月济ｔ掌院硬±掌∞论，ｔ３５．ＢａｒｒｅｔｔＢＪ，ＰａｒｆｒｅｙＰＳ，ＶａｖａｓｏｕｒＨ，ｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ谢ｔｈｉｍｐａｉｒｅｄｒｅｎａｌ如ｎｃｔｉｏｎ：Ｈｉｇｈ４１：１２７４－１２７９．３６．ＢａｒｒｅｔｔＢＪ，Ｃａｒｌｉｓｌｅｖｃｒｓｕｓｌｏｗｏｓｍｏｌａｒｍｅｄｉａ－ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９２，ＥＪ：Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒｅｌａｔｉｖｅｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｈｉｇｈ－ａｎｄｌｏｗ－ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙｉｏｄｉｎａｔｅｄｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９３，１８８：１７１一１７８．３７．ＳｈｉｅｈＳＤ。ＨｉｒｓｃｈＳＲ，ＢｏｓｈｅｌｌＢ＆ｅｔａ１．Ｌｏｗｒｉｓｋｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ－ｉｎｄｕｃｅｄａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅｉｎｎｏｎａｚｏｔｃｍｉｃｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｒｅｅｌｌｉｔｕｓ．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９８２，ｍｅｄｉａ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ２ｌ：７３９－７４３．３８．ＲｕｄｎｉｃｋＭＲ，ＢｅｔａｓＪＳ，ＣｏｈｅｎＲＭ．ｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．ＳｅｍｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，１９９７，１７：１５—２６．３９．ＲｕｄｎｉｃｋＭＲ，ＧｏｌｄｆａｒｂＳ，ＷｅｘｌｅｒＬ。ｅｔａ１．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｘｉｃｉｔｙｏｆｉｏｎｉｃａｎｄｎｏｎ－ｉｏｎｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａｉｎ１１９６ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ．髓ｅＩｏｈｅｘｏｌｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｕｉｄｉｎｇｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ｓｔｕｄｙ．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９５，４７：２５４．２６１．４０．ＫｅｅｌｅｙＥＣ，Ｃ－￥备＇ｌｅｓＣＬ．ＳｃｒａｐｉｎｇｏｆａｏｒｔｉｃｄｅｂｒｉｓｂｙＡｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ１０００ｃａｓｅｓ．ＪｃｏｒｏｎａｒｙＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，１９９８，１３２：１８６１一１８６５．”４１．ＢａｋｒｉｓＧＬ，ＬａｓｓＮ，ＧａｂｅｒＡＯ，ｅｔａ１．Ｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉｕｍ－ｉｎｄｕｃｅｄｄｅｃｌｉｎｅｓｉｎｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａ２５８：Ｆ１１５．Ｆ１２０．４２．ＢａｋｒｉｓＧＬ，ＬａｓｓＮ，ＯａｂｅｒＡＯ，ｅｔａ１．ＯｘｙｇｅｎｆｌｅｅｒａｄｉｃａｌｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｉｎｕＦｉｎａｒｙｒｏｌｅｆｏｒｏｘｙｇｅｎｆｒｅｅｒａｄｉｃａｌｓ．ＡｍＪＰｈｙｓｉｏｌ，１９９０，Ｔａｍｍ－Ｈｏｒｓｆａｌｌｐｒｏｔｅｉｎｅｘｃｒｅｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｎｔｒａｒｅｎａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉｕｍ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９０，１７５：５７—６０．４３．ＭｕｒｐｈｙＭＥ．ＴｕｂｌｉｎＭＥ．ＬｉＳ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａｒｅｎａｌａｒｔｅｒｉｅｓｔｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｎａｎｄｎｉｔｒｉｅｏｘｉｄｅ：ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆＲａｄｉｏｌ，１９９８，３３：３５６．３６５．Ｏｎｔｈｅｒｅｓｐｏｎｓｅｏｆｒａｔｍｅｄｉａ．Ｉｎｖｅｓｔｃｏｎｔｒａｓｔ４４．ＫａｔｈｏｌｉＲＥ。ＷｏｏｄｓＴＪｒ，ＴａｙｌｏｒＧＪ．ｅｔａ１．Ｏｘｙｇｅｎｆｒｅｅｒａｄｉｃａｌｓａｎｄｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，１９９８，３２：６４—７１．４５．ＣｈａｎｄｅｌＮＳ，ＭｃＣｌｉｎｔｏｃｋａｔＤＳ，ＦｅｌｉｃｉａｎｏＣＥ。ｅｔａ１．ＲｅａｃｔｉｖｅｏｘｙｇｅｎｓｐｅｃｉｅｓＩＩＩｓｔａｂｉｌｉｚｅｃｏｍｐｌｅｘｈｙｐｏｘｉａ－ｉｎｄｕｃｉｂｌｅｆａｃｔｏｒ－１ａｄｕｒｉｎｇｈｙｐｏｘｉａ：ａｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆ０２ｓｅｎｓｉｎｇ．ＪＢｉｏｌＣｈｅｍ，２０００，ｇｅｎｅｒａｔｅｄ２７５：２５１３０．２５１３８．４６．ＤａｄａＬＡ，ＣｈａｎｄｅｌＮＳ，ＲｉｄｇｅＫＭ，ｅｔａ１．Ｈｙｐｏｘｉａ－ｉｎｄｕｃｅｄｅｎｄｏｃｙｔｏｓｉｓｏｆＮａ，Ｋ—ＡＴＰａｓｅｉｎａｌｖｅｏｌａｒｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌｓｉＳｍｅｄｉａｔｅｄｂｙｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｒｅａｃｔｉｖｅｏｘｙｇｅｎｓｐｅｃｉｅｓｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａＩａｎｄＰＫＣ—ｚｅｔａ．ＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔ，２００３，１１ｌ：１０５７一１０６４．４７．ＨａｌｌｉｗｅｌｌＢ．ＧｕｔｔｅｒｉｄｇｅＪＭＣ：Ｒｏｌｅｏｆｆｌｅｅｒａｄｉｃａｌｓａｎｄｃａｔａｌｙｔｉｃｍｅｔａｌｉｏｎｓｉｎｈｕｍａｎｄｉｓｅａｓｅｓ：ａｌｌｏｖｅｒｖｉｅｗ．ＭｅｔｈｏｄｓＥｎｚｙｍｏｌ，１９９０，１８６：１—８５．４８．ＣｉｇａｒｒｏａＲＧＬａｎｇｅＲＡ，ＷｉｌｌｉａｍｓＲＨ，ＨｉｌｌｉｓＬＤ．ＤｏｓｉｎｇｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａｌｔＯｐｒｅｖｅｎｔｃｏｎｔｒａｓｔ８６：６４９．６５２．ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ．ＡｍＪＭｅｄ，１９８９，４９．ＷｅｉｎｓｔｅｉｎＪＭ，Ｈｅｙｍａｎ５０．ＶｌｉｅｔｓｔｒａＳ，ＢｒｅｚｉｓＭ．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌｄｅｌｅｔｅｒｉｏｕｓｅｆｆｅｃｔｏｆｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅｉｎｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．Ｎｅｐｈｒｏｎ，１９９２，６２：４１３－４１５．ＲＥ，ＮｕｎｎＣＭ，ＮａｒｖａｒｔｅＪ，ｃｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒａｎｇｉｏｐｌａａｔｙｉｎｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌ５１．ＭａｎｓｋｅＣＬ，ＳｐｒａｔｋａＪＭ，ＳｔｒｏｎｙＪＴ’ｅｔｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＡｍＨｅａｒｔＪ，１９９６，１３２：１０４９－１０５０．ａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｃｏｒｏｎａｒｙｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎａｚｏｔｅｍｉｃ一３９—华中科技大掌同稀Ｅ掌院ｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＡｍＪＭｅｄ，１９９０，８９：６１５．６２０．５２．ＡｒｉｆＡ．ＭｕｒｒａｙＥ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｅｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２００４，４４：１２－２４．５３．刘玉春，杨福燕，胡桂才，等．低渗非离子型造影剂对肾功能影响的前瞻性研究．中华内科杂志，２００１，４０：７３３－７３６．华中科技大掌．啊讳医掌院论文综述造影剂肾病的研究进展摘要：造影剂肾病已成为院内获得性急性肾衰竭的常见原因之一，故如何预防造影剂肾病的发生越来越受到重视。本文就该领域的研究进展综述如下。关键词：造影剂肾病造影剂预防一、造影剂肾病的发展历史和流行病学资料１９２４年美国的Ｂｒｏｏｋｓ用５０％的碘化钠成功地作了第一例股动脉造影标志着介入影像学的起步。２０世纪５０年代，三碘苯一著名的泛影酸（ＡｍｉｄｏｔｒｅｚｏｉｃＡｃｉｄ）的出现是造影剂史上的第一个飞跃。目前仍在使用的含碘离子型造影剂几乎全是由它衍生而来。２０世纪６０年代早期，人们开始怀疑造影剂可以引起肾功能损害。６０年代末，瑞典放射学家Ａｌｍｅｎ提出了非离子型造影剂概念，并于１９７１年报道了第一个非离子型单体造影剂一甲泛葡胺（Ｍｅｔｒｉｚａｍｉｄｅ，Ａｍｉｐａｑｕｅ），它的出现是造影剂史上的第二个飞跃。８０年代造影剂肾损害的问题日趋明显，并正式命名为造影剂肾病（ＲａｄｉｏＣｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＲＣＮ）。到八十年代中后期，如何减少或避免ＲＣＮ开始被关注。初始甘露醇及襻利尿剂（速尿）被用来预防ＲＣＮ。直到１９９４年Ｓｏｌｏｍｏｎ…发表在《新英格兰医学》上的一份研究指出甘露醇和利尿剂的使用加重了造影剂对肾脏的损害，促使了ＲＣＮ的发生。进入九十年代，随着心、脑及全身血管介入影像诊断和治疗的广泛开展，造影剂肾病的发生率呈升高趋势，已成为院内获得性急性。肾功能衰竭的重要原因之一。ＨｏｕＳ．Ｈ．。和同事于１９８３年在对２２１６个病例的前瞻性研究中，有１２９例发生院内获得性急性肾功能衰竭，这其中造影剂肾病所致急性肾功能衰竭占到１２％。同年Ｃｏｃｈｒａｎｏ’对２６２例样本调查显示ＲＣＮ发病率为１６．９％。１９９７年ＭｃＣｕＩｌｏｕｇｈ“’和同事年对３６９５名接受造影剂的患者进行调查后获得的流行病学资料显示造影剂肾病发生率为１４．５％。２００１年Ｓｃｈｉｌｌｉｎｇｅｒ。的报道为１２％。２００２年Ｓａｂｅｔｉ”的报道为１５％。２００４年Ｍｅｈｒａｎ㈣的报道为１３．１％。各家研究报道的ＲＣＮ发生率不同，但在普通人群中的发生率大约在ｌ０９６～２０９６之间（详见表１）．少羊中科拉＾掌月济Ｅ掌院数病例报道造影剂导致不可逆性急性肾功能衰竭，需透析治疗。一项对１８２６例经皮冠状动脉介入治疗患者的研究显示ＲＣＮ需要长期透析治疗的患者仅占０．７％，但是这种情况一旦发生，死亡率高达３７％，２年存活率仅１９％”。Ｒｉｈａｌ哪对７５８６例ＰＣＩ患者的研究指出，ＰＣＩ术后ＡＲＦ的发生率为３．３％（２５４／７５８６），而在这２５４名ＡＲＦ患者中１年死亡率为１２．１％，５年死亡率为４４．６％。多个试验结果显示一旦ＲＣＮ致ＡＲＦ，提示预后不良。表２中列出了ＲｃＮ需要透析支持的发生率和院内死亡率情况。表１．造影剂。肾病的流行病学资料（一）表２．造影剂肾病的流行病学资料（二）华中科技＾掌月薪Ｅ掌院二、造影剂肾病的定义及其临床表现造影剂肾病是排除其他肾脏损害因素前提下，使用造影剂后２～３天内发生的急性肾功能损害。目前被普遍采用的ＲＣＮ定义是由ＰｏｒｔｅｒＧＡ”１９８９年提出的：在使用造影剂后的４８小时内血清肌酐较造影前升高≥２５％或上升值≥０．５ｍｇ／ｄｌ。ＲＣＮ发生时，临床上常观察到使用造影剂后的２４～４８小时内出现少尿症状，伴有血清肌酐水平的升高，升高的范围通常在０．５～３．Ｏｍｇ／ｄｌ。通常８０％的ＲＣＮ表现为非少尿型急性肾功能不全且肾功能呈可逆性损害，同时血肌酐多在使用造影剂后的３至５天达峰，血清肌酐升高持续时间为２～５天，多在使用造影剂后的７～ｌＯ天内血清肌酐恢复至正常范围０１。常见的表现还有一过性蛋白尿，尿Ｙ一谷氨酰转肽酶（Ｙ—ＧＴ）、尿Ｎ－乙酰基一Ｂ—Ｏ氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ）浓度升高，尿比重及尿渗透压下降，尿沉渣中可以见到小管上皮管型或颗粒管型ｏ”。Ｆａｎｇ等…’报导造影剂肾病表现还有尿排钠分数降低（平均只有０．３６％）。ＲＣＮ致急性肾功能不全可出现以下并发症：８７％伴有电解质紊乱，６２％伴有败血症，５８％伴有呼吸衰竭，６１％伴有出血情况‘１‘”。三、造影剂肾病的病理表现造影剂肾病病理上的镜下改变是近端肾小管严重的空泡状变性，这又被称为渗透性肾病。Ｍｏｒｅａｕ“‘４对２１１例１０天内使用过造影剂的病人肾脏穿刺标本的回顾性研究中，发现４７例呈现典型渗透性肾病表现，镜下以肾小管萎缩坏死为主。既往存在严重肾脏疾病患者的肾穿标本中，病理变化弥漫；而以往肾脏功能正常或仅有轻微肾病病史的病人，镜下病理改变局限且病变程度较轻。这份研究同时指出病理与临床表现并不完全相符。４７例镜下渗透性肾病表现的患者在临床上并非全部都有血清肌酐的升高。同样在出现了急性少尿型肾功能衰竭的患者中，有１３人的肾穿标本镜下观察近端肾小管没有明显异常。这提示造影剂的高渗透性并非一定引起造影剂肾病的发生。而近年提倡使用的低渗性或等渗性造影剂也没有完全避免造影剂肾病的发生。故推测造影剂的高渗透压特性并非ＲｃＮ发生的决定性因素。Ｈｅｙｍａｎ“”在对ＲＣＮ动物模型研究后提出：近端肾小管的空泡样变性的形成并非细胞的胞饮作用所致，而是由肾小管上皮细胞旁间隙中的造影华中科拽＾掌罔翻ＦＥ掌院剂损伤细胞膜，导致囊泡状突起或内陷并且相互套叠、嵌入而成。四、造影剂肾病的发病机制造影剂肾病的发病机制尚未完全阐明，可能有以下几点：１．肾脏血流动力学变化：离体肾灌注实验“”发现，造影剂直接引起肾血管阻力增加，肾灌流量下降：高渗造影剂对肾血流的改变呈双相反应，开始肾血管扩张，肾血流增加，既而持续强烈肾血管收缩，肾血流减少导致肾缺血。无论是动脉还是静脉给药，这种肾脏血管的反应均相同。其机制可能由于造影剂引起渗透性利尿后，反射性引起肾素释放增加所致。动物实验证实，造影剂注入可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降。肾髓质外层仅接受肾血流量的１／ｌＯ，在造影剂高渗作用下增加髓质升支粗段肾小管上皮细胞的转运负荷，使氧耗量增加。故在血流量减少，氧供减低，耗氧量却进一步增加的情况下，这部分肾小管容易损伤坏死。２．血管活性介质的参与如腺苷、一氧化氮、内皮素、氧自由基、前列腺素等物质的参与ｏ…“１８－２０１。肾脏局部血流动力学变化可能与肾脏内腺苷和内皮素的释放有关。造影前给予腺苷受体拮抗剂（如茶碱），能扩张肾动脉，防止肾血流下降。在动物及人体０７’均观察到，在接受离子型或非离子型造影剂后，血浆内皮素升高到可引起肾脏血管收缩的浓度水平。对于培养的内皮细胞进行试验并观察到造影剂可以引起内皮素的释放。应用内皮素受体阻断剂可以调节并减少肾脏血流的下降腺苷是ＡＴＰ代谓｝的中问产物，对肾动脉起收缩作用，致使肾脏血流减少。肾脏局部血管内皮的损伤致一氧化氮、前列腺素等扩血管物质的减少，内皮素等缩血管物质的增加也是影响肾脏动力学变化的重要原因之一。３．对肾小管上皮细胞的直接肾毒性：离体肾灌注研究观察到，灌注造影剂后，近端小管上皮细胞有空泡形成。体外华中＊拉大擎月芥ｌ掌院培养肾小管细胞进一步显示，造影剂对肾小管细胞有直接毒性作用２’，其机制可能与破坏肾小管上皮细胞线粒体完整、干扰细胞代谢有关。临床研究也证实在造影后，尿中呈现近端小管所释放的酶类（如Ｎ－乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶、丙氨酸氨基肽酶、尿ａ一谷胱甘肽－Ｓ－转移酶、Ｙ一谷氨酰转肽酶）水平升高ｏ””。Ｄｒａｇｅｒ等…报道轻中度肾功能不全的患者尿中１５一ｉｓｏｐｒｏｓｔａｎｅＦ２ｔ（一种氧化反应标记物），会在造影检查后升高。研究还发现…，大鼠注射高渗造影剂后，肾皮质超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）和过氧化氢酶活性有显著改变，这些都说明氧自由基以及氧化反应在造影剂肾病发生中可能起一定作用。４．肾小管堵塞：造影剂可促进尿酸排泄，造影剂中的电解质还可以和Ｔａｍｍ－ｎＨｏｒｓｆａｌｉ蛋白相互作用形成管型，造成肾小管梗阻，损害肾功能。５．凋亡：Ｈｉｚｏｈ和Ｈａｉｌｅｒ㈣报道在ＭＤＣＫ（ＭａｄｉｎＤａｒｂｙ犬肾小管上皮细胞株）中，加入泛影酸盐可以导致ＤＮＡ损伤。Ｙａｎｏ和Ｉｔｏｈ“’将在猪肾小管上皮细胞ＬＬＣ—ＰＫ。株暴露于不同成分的含碘造影剂（１００ｍｇ碘／ｍｌ，碘他拉酸盐、碘佛醇、碘海醇、碘帕醇、碘普美尔、碘曲伦）３０分钟后，以ＷＳＴ－８检测线粒体酶活性评估肾小管细胞活力，发现细胞活力均明显下降。以异硫氰酸盐荧光素标记的ＡｎｎｅｃｔｉｎＶ着色的细胞增加。它提示细胞膜内侧的能与ＡｎｎｅｃｔｉｎＶ特异性结合的磷酸脂酰丝氨酸从细胞膜内翻转至细胞膜表面，这也是细胞凋亡的早期阶段的特点之一。已知ｃａｓｐａｓｅ家族在介导凋亡的过程中起着非常重要的作用。Ｙａｎｏ发现造影剂能够激活ｃａｓｐａｓｅ一３和ｃａｓｐａｓｅ一９。几种ｃａｓｐａｓｅ一３和ｃａｓｐａｓｅ一９的抑制剂可以逆转ＲＣＭ所致的细胞损伤及核碎裂。这表明造影剂所导致的肾小管细胞损伤可能主要由ｃａｓｐａｓｅ依赖的细胞凋亡所介导。另一方面，进一步研究发现Ｂｃｌ一２蛋白（一种凋亡抑制蛋白）表达水平的下降可能是造影剂诱导细胞凋亡过程的启动因素。上述过程中伴随着Ｂａｘ蛋白（一种凋亡易化蛋白）及其ｍＲＮＡ表达水平上调。而通过Ｂａｘ的上调和／或Ｂａｌ一２的下调可促使线粒体膜去极化而释放出细胞色素“…’。继而细胞色素Ｃ与凋亡蛋白酶激活因子－Ｉ（Ａｐａｆ－１）结合并将前ｃａｓｐａｓｅ－９转化为华中科技＾掌ｍ济Ｅ掌％ｃａｓｐａｓｅ－９（激活的形态），ｃａｓｐａｓｅ一９再将无活性的前ｃａｓｐａｓｅ一３转化为有活性的ｃａｓｐａｓｅ一３，最终导致染色体ＤＮＡ碎裂及细胞形态学改变等凋亡特性改变“”。表３中列出了可能相关的发病机制，图ｌ显示了上述发病机制的共同作用。详述如下。表３．造影剂肾病可能的发病机制渗透性负荷的生理效应渗透性利尿血管加压素的释放肾小管空泡样变性肾小管梗阻性病变大量尿酸从尿中排出草酸盐排出增加Ｔａｍｍ－Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白和Ｂｅｎｃｅ—Ｊｏｎｅｓ蛋白的共同沉积肾内血管收缩内皮素释放腺苷释放微循环受损血粘度及红细胞脆性增加内皮受损微血栓形成（非离子型造影剂粘滞度较高，可引起高凝）全身氧合下降及缺氧肺功能的下降（组织胺释放）氧合解离曲线左移对肾小管的直接毒性作用氧自由基的形成和脂质过氧化钠转运受限组织缺氧的直接损伤其他作用过敏反应蛋白尿华中科技大掌月济ｔ掌院图１．造影剂肾病发病机制示意图五、造影剂肾病的预防和治疗：ａ）术前详细评估造影剂肾病在普通人群中的发生率不高（仅为１０％左右），但在某些特定人群中发生率高达５７．３％。因此，对接受造影剂的患者在术前进行相关的风险评估就显得尤为重要。Ｍｅｈｒａｎ”对六年内共８３５７名ＰＣＩ患者的资料进行了统计分析，单一变量线性相关分析后得出有１６个危险因素与ＲＣＮ的发生明显相关。包括有：慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭（达到ＮＹＨＡ分级Ⅲ／Ⅳ）、贫血、年龄大于７５岁、糖尿病史、周围血管疾病史、女性、脑卒中病史、高血压史、低血压、２４小时年中科技大掌同济ｔ掌院内使用主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）治疗、多血管疾病、急性冠脉综合症、高脂血症、造影剂种类（碘克沙酸盐）、造影剂用量＞１５０ｍｌ。再次进行多变量相关分析，得出与造影剂肾病发生相关的８个独立危险因素：慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭（达到ＮＹ卧分级Ⅲ／Ⅳ）、贫血、年龄大于７５岁、糖尿病史、低血压、２４小时内使用主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）治疗、造影剂用量＞１５０ｍｌ。通过对以上危险因素的统计分析，Ｍｅｈｒａｎ及其工作组制订了ＲＣＮ风险量分简易评估表（详见表４）。表４造影剂肾病风险量分评估表分发生Ｒ例危险因素值低血压收缩压＜８０ｍｍＨｇ２４小时内接受主动脉内球囊ＩＡＢＰ治疗５５总分可能性能性透析可≤５７．５％０．０４％反搏术充血性心５计力衰竭６～１０年龄＞７５４１４％０．１２％岁血清肌酐＞１．５ｒａｇ／ａｌＬ＜２０２０～４６算慢性肾脏ｅＧＦＲ＜４０４得ｌｌ～２６．１％１．０９％１６疾病６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２４０～２６０分贫血糖尿病史造影剂用每使用ｌＯＯｍＬ造影剂计１分量３３≥１６５７．３％１２．６％华中科拉夫掌同跻匮掌院ｂ）造影剂的种类选择碘造影剂通常分为离子型和非离子型造影剂（如图２所示）。离子型造影剂多为三碘苯甲酸衍生物，常和钠离子或甲基葡胺结合成为离子型化合物。离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体。单酸单体的代表药物有泛影葡胺、碘他拉葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。非离子型造影剂同样为三碘苯甲酸衍生物，但其结合的基团不易解离。二聚体造影剂具有两个苯环结构，包含六个碘原子，阳离子部分常为钠离子或甲基葡胺，亦可分为单体和二聚体。非离子型单体造影剂的代表药物有：碘帕醇（１０ｐａｍｉｄｏｌ，即碘必乐）、碘海醇（Ｉｏｈｅｘｏｌ，即０ＩＩＩｎｉｐａｑｕｅ，欧乃派克）、碘普罗胺（１０ｐｒｏｍｉｄｅ，即Ｕｌｔｒａｖｉｓｔ，优维显）、碘美普尔（Ｉｏｍｅｐｒ０１）、碘喷托（１０ｐｅｎｔ０１）、碘佛醇（１０ｖｅｒｓ０１）等。这类造影剂具有渗透压低（５００～７００ｍＯｓｍ／Ｌ）、耐受性好等特点，性能稳定，可高温消毒，目前在临床中广泛应用。非离子型二聚体造影剂，其中以碘曲仑（Ｉｏｔｒｏｌａｎ，即Ｉｓｏｖｉｓｔ伊索显）为代表，水溶性极佳，３００ｍｇＩ／ｍｌ时与体液等渗，渗透压降低至３００ｍｏｓｍ／Ｌ且机能耐受性很好。其缺点是相对分子质量太大（相对分子质量为１６２６），黏稠度较高。同类的还有碘克沙醇（Ｉｏｄｉｘａｎ０１），性能与碘曲仑相似。离子型造影剂在肾单位极少重吸收，而非离子型造影剂在一定程度上通过近端肾小管重吸收ｏ。。离子型和非离子型造影剂在肾动脉直接注射均可引起蛋白尿，但非离子型较离子型造影剂所致蛋白尿程度轻。’。非离子型造影剂对心室收缩功能的抑制和对冠状窦的钙离子浓度的影响更小。同时因对补体的消耗更少而呈现出更少的高敏反应，对血管壁的内皮细胞损伤也更小。（表５中列出了临床上常用的不同种类碘造影剂）。对于肾功能不全的人群，使用高渗造影剂（如泛影酸盐）后发生造影剂肾病（以血肌酐在使用造影剂后的４８～７２小时内升高幅度≥１ｍｇ／ｄｌ为诊断标准）的风险是使用低渗造影剂（碘海醇）的３．３倍。一份囊括了４５个关于高渗和低渗造影剂对比研究的荟萃分析…，最终结果显示低渗造影剂的肾毒性更小，使用低渗造影剂能够有效地降低造影剂肾病的发生率。上述荟萃分析…提示造影剂本身的渗透压大小可能在ＲＣＮ的发生过程中起了重要作用。在ＲＣＮ高危人群，尤其是有。肾功能不全和糖尿病史者，使用等渗或低渗非离子型造影剂比高渗型造影剂更为安全‘””。但值得注意的是，虽然低渗造影剂降低了肾小管的渗透负荷，但却较为粘稠，使得血液粘滞度增加。而且它

2023年8月3日发(作者：)

羊中科技犬掌月奔Ｅ掌院日Ｅ士掌位诧·文ＲＣＮｅＧＦＲＢＭＩＣｒｅＭＡａ，ＭＧＢ捌ＧＮＡＧＴＣＴＧＬＤＬ－ｃＵｒｉｃＥＦＯＲ９５％ＣＩＡＣＥ—ＩＡＲＢＣＣＢＮＹＨＡ缩略词语表ＲａｄｉｏＣｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ造影荆肾病ｅｓｔｉｍａｔｅｄＧｌｏｍｅｒｕｌａｒＦｉｌｔｅｒＲａｔｅ估算的肾小球滤过率ＢｏｄｙＭａｓｓＩｎｄｅｘ体重指数Ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ肌酐Ｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎ微量白蛋白ｄｌＭｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａ－微球蛋白Ｂ２ＭｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎＢｚ微球蛋白Ｎ—Ａｃｅｔｙｌ—Ｂ—Ｄ－ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎａｓｅＮ＿乙酰基一Ｂ—Ｄ＿氨基葡萄糖苷酶ＴｏｔａｌＣｈｏｌｅｓｔｅｒ０１总胆固醇Ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅ甘油三酯Ｌｏｗ—ｄｅｎｓｉｔｙＬｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎＣｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ低密度脂蛋白ＵｒｉＣＡｃｉｄ尿酸ＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ射血分数ＯｄｄｓＲａｔｉ０比值比９５％ＣｏｎｆｉｄｅｎｃｅＩｎｔｅｒｖａｌ９５％可信区间ｈｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ－ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅＩｎｈｉｂｉｔｏｒ血管紧张素转化酶抑制剂ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒ血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂Ｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒ钙离子拮抗剂ＮｅｗＹｏｒｋＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ纽约心脏病协会华中科技大掌月薪ｔ掌院中文摘要目的观察慢性肾功能损害患者在围造影期应用不同干预方法（碳酸氢钠或生理盐水）肾脏功能的变化以及造影剂肾病的发生率。探讨碳酸氢钠和生理盐水对ＲＣＮ的预防作用以及相关的影响因素，比较两种干预方式的疗效及安全性，指导临床合理选择ＲＣＮ的预防策略。方法在需要造影患者中选取肾功能受损患者共１０５例（排除需维持肾脏替代治疗中的患者）。随机分为两组（碳酸氢钠组５５例，生理盐水组５０例），两组在造影前在性别、年龄、ＢＭＩ、心肌梗死、糖尿病、高血压、肾动脉狭窄病史、肾小球滤过率、平均动脉压、空腹血糖、Ｔｃ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ、尿酸、血红蛋白、左室射血分数、造影剂（欧乃派克）用量等参数上差异无显著性。在造影前３小时至造影后６小时分别给予碳酸氢钠或生理盐水干预。检测造影前、造影后２４小时、造影后７２小时患者的血清肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血清二氧化碳含量、尿ｐＨ值、尿比重、尿微量白蛋白／尿肌酐、尿Ｑ，微球蛋白／尿肌酐、尿Ｂ。微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ－Ｄ－氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐；同时记录有无肾动脉狭窄、造影剂成分及用量等指标。观察两组患者ＲＣＮ的发生，并分析影响ＲＣＮ发生的相关因素。应用ＳＰＳＳｌｌ．０软件包进行数据的统计分析，以Ｐ值＜０．０５为差异有显著性。结果一、碳酸氢钠对ＲＣＮ发生的影响造影后２４至７２小时两组患者共发生ＲＣＮ８例（７．６２％）。其中，碳酸氢钠组出现ＲＣＮｌ例（１．８２％），生理盐水组出现ＲＣＮ７例（１４％），两组的ＲＣＮ发生率有显著性差异（Ｐ＝Ｏ．０２６）。二、ＲＣＮ的相关因素研究１．造影前血红蛋白水平与ＲＣＮ的发生率呈负相关（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝－Ｏ．８８８，ＯＲ＝Ｏ．４１１，９５％Ｃ１０．２３９～０．７０９）。贫血患者中ＲＣＮ的发生率为５０％，非贫血患者中，ＲＣＮ的发生率为４．１２％。２．造影前血清尿酸水平与ＲＣＮ的发生率呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０２７，Ｂ＝Ｏ．７９６，一２一华中科技夫掌月蛴ｔ掌院ＯＲ＝２．２１６，９５％ＣＩ１．０９７～４．４７６）。高尿酸组的ＲＣＮ发生率为２０９６，非高尿酸组的ＲＣＮ发生率为３．７５％。３．造影前肾小球滤过率／血清肌酐与ＲＣＮ的发生呈负相关（Ｐ＝Ｏ．０１９，Ｂ一０．０８９，ＯＲ＝Ｏ．９１４，９５％Ｃ１０．８４８～０．９８６）。４．造影前尿ａ。微球蛋白／尿肌酐和尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐的水平与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０３３，０．００３且Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞１，９５％ＣＩ＞１）。５．左室射血分数与ＲｃＮ发生呈负相关（Ｐ－－Ｏ．００１，Ｂ＝－ＩＯ．５４，ＯＲ＜１，９５％ＣＩ＜１）。６．造影剂用量与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝Ｏ．０２５，ＯＲ＝Ｉ．０２６，９５％ＣＩ１．０１ｌ～１．０４１）。７．既往有糖尿病史与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０１３，Ｂ＝２．７０２，０Ｒ＝１４．９０３，９５％ＣＩ１．７５６～１２６．４５２）．糖尿病组的ＲＣＮ发生率为１８．４２％，非糖尿病组的ＲＣＮ发生率为１．４９５。８．肾动脉狭窄与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＝Ｏ．０２０，１３＝１．７８０，ＯＲ＝５．９２９，９５％ＣＩ１．３２７～２６．４９４）。肾动脉狭窄组的ＲＣＮ发生率为２２．２％，无肾动脉狭窄组的ＲＣＮ发生率为４．６％。９．使用利尿剂与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＜０．００１，Ｂ＝３．６５２，０Ｒ＝３８．５４０，９５％ＣＩ６．５３１～２２７．４１８）。１０．使用ｄ受体阻断剂与ＲＣＮ发生呈正相关（Ｐ＜０．ＯＯｌ，Ｂ＝２．３４６，ＯＲ＝ｌＯ．４４４，９５％ＣＩ１．４５６～７４．９２１）。结论Ｌ与生理盐水组相比，围造影期使用碳酸氢钠干预能降低ＲＣＮ的发生率，有效地保护肾脏功能。２，造影剂用量、糖尿病史、肾动脉狭窄、贫血、高尿酸血症、肾小管功能损害程度、肾小球滤过率下降程度、左心室收缩功能以及利尿剂的使用可能是ＲＣＮ发生的危险因素。关键词造影剂肾病造影剂碳酸氢钠预防一３一年中科技夫掌月漭巨掌院ｑ士掌ｍ性－，：ＥｎｇｌｉｓｈＡｂｓｔｒａｃｔｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ１．Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．２．Ｔｏｅｘａｍｉｎｅｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎ印ｌｌｒ叩ａｍｙ．３．Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔａｎｄｓｅｖｅｒａｌｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｔｏｔａｌｏｆ１０５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌｌｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｏｒｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ（ｓｅｒｕｍｅｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｓｏｆａｔｌｅａｓｔ１．２ｍｇ／ｄｌｏｒｅＧＦＲ＿＞６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２）ｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｏｒｅｃｅｉｖｅｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｅｉｔｈｅｒｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅ（５５ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｏｒｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ（５０ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｂｅｆｏｒｅｎｏＩｏｈｅｘｏｌａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ０００ｍｇｌ／ｍ１）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｇｒｏｕｐｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎａｇｅ，ｓｅｘ，ＢＭＩ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓａｎｄｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｅＧＦＲ，ｍｅａｎａｒｔｅｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｆａｓｔｉｎｇｐｌａｓｍａｇｌｕｃｏｓｅ，ｔｏｔａｌｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ｔｒｉｇｌｙｅｅｒｉｄｅ，ｌｏｗ－ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ｕｒｉｃａｃｉｄ，ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｅｊｅｃｔｉｏｎｈｏｕｒ（ｍａｘｉｍａｌｒａｔｅｆｒａｃｔｉｏｎ，ｏｒ３ｃｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅ．Ａｂｏｌｕｓｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆ２ｍｌ／ｋｇｐｅｒ１５０ｍｌ／ｈｒ）ｆｏｒｈｏｕｒｓｂｅｆｏｒｅＩｏｈｅｘｏｌｃｏｎｔｒａｓｔ，ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｎｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆ８０ｍｌ／ｈｒｆｏｒ６ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｔｈｅｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌ，ｌｅｖｅｌ，ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（ＰＴＣＡ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｎｓｕｒｉｎｅｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｃａｄｉｏｇｒａｐｈｙ）．Ｓｅｒｍｎｍｉｃｒｏａｌｂｕｍｉｎｌｅｖｅｌ，ａｌ－ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｌｅｖｅｌ，＆一ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎＮ－Ａｃｅｔｙｌ一６一Ｄ—ｇｌｕｃｏｓａｍｉｎａｓｅｌｅｖｅｌａｎｄｅｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｗｅｒｅｍｅａｓｕｒｅｄａｔｂａｓｅｌｉｎｅａｎｄｏｎ２４ｈｒａｎｄ７２ｈｒａｆｔｅｒｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｃｏｎｔｒａｓｔ．Ａｌｌｄａｔａｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｂｙｄｅｐｅｎｄｉｎｇｓｔｕｄｙｄｅｓｉｇｎ，ＳＰＳＳ（ｖｅｒｓｉｏｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｏｒＭｅａｓｕｒｅ１ｎｏ１．０）ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｐａｃｋａｇｅｗａｓ．．ｕｓｅｄｔＯａｎａｌｙｓｉｓ．ＲｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｆｏｒＰ＜ｏｒ＞＿Ｏ．０５，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＭａｉｎｏｕｔｃｏｍｅＲａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄＯ．５ｍｇ／ｄｌｏｒｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｄｅｆｉｎｅｄａｓａｎｉｎｃｒｅａｓｅｉｎｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｏｆｒｉｓｅ２５％ｏｒｍｏｒｅｉｎｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｆｒｏｍｂａｓｅｌｉｎｅｗｉｔｈｉｎ３ｄａｙｓ．Ｒｅｓｕｉｔｓ１．Ｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ８ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｏｎｌｙＩｏｆｔｈｏｓｅ一４－－华中科技大学月讳Ｅ学院Ⅲ士掌ｍ论文ｒｅｃｅｉｖｉｎｇｏｃｇｕＥｒｅｎｃｅｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ，７ｏｆｔｈｏｓｅｒｅｃｅｉｖｉｎｇｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅ．ＯｖｅｒａｌｌｏｆＲＣＮｗａｓ７．６２％．ＴｈｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙＯｆＲＣＮＷａｓ１４％ｉｎｓａｌｉｎｅｇｒｏｕｐｗｈｉｌｅｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｒｅｗａｓａ１．８２％ｉｎｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｍｏｒｂｉｄｉｔｙｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｆＲＣＮｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＝０．０２６）．２．ＨｅｍｏｇｌｏｂｉｎｈａｄｏｆＲＣＮ（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝－－０．８８８，ＯＲ＝０．４１ｌ，９５％ＣＩＯ．２３９～Ｏ．７０９．ＡｎｅｍｉａｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．３．ＳｅｒｕｍｕｒｉｃａｃｉｄｌｅｖｅｌｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．０２７，Ｂ＝０．７９６，ＯＲ＝２．２１６，９５％ＣＩ１．０９７～４．４７６）．ｔｈｅｒｉｓｋＨｙｐｅｒｕｒｉｃｅｍｉａｒａｉｓｅｄｒｅｌａｔｉｏｎｗｉ也ｔｈｅｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．４．ｅＧＦＲ／ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｈａｄｎｅｇａｔｉｖｅＯ．８４８ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝ｏ．０１９，Ｂ＝－０．０８９，ＯＲ＝０．９１４，９５％ＣＩｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ０．９８６）．ＤｅｃｒｅａｓｅｄｅＧＦＲｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｆＲＣＮ．５．Ｂｅｆｏｒｅｃｏｎｔｒａｓｔ，Ｕｒｉｎｅｘｑ－ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ／ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅａｎｄＵｒｉｎｅＩＢｚ－ｍｉｅｒｏｇ【ｏｂｕｌｉｎ／ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｌｅｖｅｌｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．０３３，０．００３且Ｂ＞０，ＯＲ＞Ｉ，９５％ＣＩｔｕｂｕｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｃｏｎｔｒａｓｔｈａｄｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎ＞ｎ．ＲｅｎａｌＥｊｅｃｔｉｏｎｒａｉｓｅｄｔｈｅｗｉｔｈｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．６．ｔｈｅｆｒａｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．００１，Ｂ＝－１０．５４，ＯＲ＜１，９５％ＣＩ＜１）．ＤｅｃｒｅａｓｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｆｒａｃｔｉｏｎｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｆＲＣＮ．７．ＲａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅｈａｄｎｅｇａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝Ｏ．００１，Ｂ＝０．０２５，ＯＲ＝Ｉ．０２６，９５％ＣＩ１．０１１～１．０４１）．ＩｎｃｒｅａｓｅｄｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．８．ＤｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｈａｄｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＝０．０１３，Ｂ＝２．７０２，ＯＲ＝１４．９０３，９５％ＣＩｒａｉｓｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈ１．７５６～１２６．４５２）．ＤｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｔｈｅｏｆＲＣＮ．９．ＲｅｎａｌｏｆＲＣＮｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ（Ｐ２０．０２０，Ｂ＝１．７８０，ＯＲ＝５．９２９，９５％ＣＩ１．３２７～２６．４９４）．ＲｅｎａｌａｒｔｅｒｙｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．１０．ＵｓｅｓｔｅｎｏｓｉｓｒａｉｓｅｄｔｈｅｏｆｄｉｕｒｅｔｉｃｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｆｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＜０．００１，Ｂ＝３．６５２，ＯＲ＝３８．５４０，９５％ＣＩ６．５３１～２２７．４１８）．ＵｓｅａｄｉｕｒｅｔｉｃｈａｄｔｅｎｄｅｎｃｙｏｆｒａｉｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕＩＴｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．１１．Ｕｓｅａｌｐｈａ－ｂｌｏｃｋｅｒｈａｄｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ（Ｐ＜０．００１．Ｂ＿２．３４６，ａＯＲ２ｌＯ．４４４．９５％ＣＩ１．４５６～７４．９２１）．Ｕｓｅｏｆａｌｐｈａ－ｂｌｏｃｋｅｒｍａｙｂｅｈａｄｒａｉｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆＲＣＮ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ１．Ｈｙｄｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｅｎｄｅｎｃｙｏｆｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅｂｅｆｏｒｅｃｏｎｔｒａｓｔｅｘｐｏｓｕｒｅ一５一ｉｓｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅ年中丰－＆夫掌Ｊ■济Ｅ掌’兜ｑＥ±学位性’文ｔｈａｎｈｙｄｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍｃｈｌｏｒｉｄｅｆｏｒｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆＲＣＮ．２．ＴｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆＲＣＮｍａｙｂｅｉｎｃｌｕｄｉｎｇ：ｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔｖｏｌｕｍｅ，ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ａｎｅｍｉａ，Ｈｙｐｅｒｕｒｉｃａｅｍｉａ，ｒｅｎａｌｔｕｂｕｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄＧＦＲ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄｆｒａｃｔｉｏｎ，ｎｓｅｏｆｄｉｕｒｅｔｉｃ．Ｋｅ，，ｗｏｒｄｓｅｊｅｃｔｉｏｎｍｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ，ｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ一６一华中科技＾掌闱跻匮掌＆前言随着心、脑及全身血管介入影像诊断和治疗的广泛开展，ＲｃＮ（ＲａｄｉｏＣｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＲＣＮ）的发生呈升高趋势，已成为院内获得性急性肾功能衰竭的重要原因之一“１”。有报道ｏ”指出ＲＣＮ占院内获得性急性肾功能衰竭的１０％。日本在２００２年统计ｏ”显示ＲＣＮ所致的肾功能衰竭在所有药物性肾功能衰竭中占第七位。美国在２００４年的统计。显示ＲＣＮ所致的肾功能衰竭在所有药物性肾功能衰竭中占第二位。国外有研究佩卿指出没有任何诱发因素前提下，ＲＣＮ发生率平均为３％。肾功能正常者中ＲＣＮ发生率小于１０９６。肾功能不全者中，ＲＣＮ发生率上升至１０～２０％０１”。国内刘玉春”的报道中ＲＣＮ发生率为４％。国内外的有关研究结果提示：造影前使用某些药物：如氨茶碱…、多巴胺％４、乙酰半胱氨酸‘２７删、非诺多泮“３町，钙离子拮抗剂“”等通过改善肾脏血流动力学变化，可以减少ＲｃＮ的发生。但此后又有多个涉及该领域的临床试验。在不同的国家、地域和人种之间开展，得到的结果却不尽相同。２００４年ｌＨｅｒｔｅｎ等…在ＪＡＭＡ上首先报道用碳酸氢钠预防ＲＣＮ，为进一步研究碳酸氢钠对预防ＲＣＮ发生的有效性和可行性。我们从接受冠脉造影的患者中选取已有肾脏功能损害者，采用随机单盲前瞻性的设计，对碳酸氢钠和生理盐水两种干预方法进行比较，为指导临床上选择合适的方法预防ＲＣＮ的发生，以减少院内获得性急性肾功能衰竭提供可以参考的临床实验依据。一７一华中抖技大掌属济ｔ＃Ｒ研究对象与方法一、研究对象选自２００４年８月至２００５年９月在北京医院心脏内科接受心脏血管介入检查或治疗的住院患者。（一）入选标准：１．年龄≥１８岁。２．能够耐受造影剂检查者（包括心血管介入检查及治疗，全身及肾脏血管检查及治疗）。３．肾脏功能受损。（满足以下任意一条即可）Ａ．Ｂ．Ｃ．造影前ｌ周内查血肌酐≥１．２ｎｇ／ｄｌ依据ｌｌＤＲＤ公式估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７一。依据Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ公式估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜６０ｍｌ７ｍｉｎ／１．１辩４．伴有或不伴有糖尿病（包括ｌ型、２型糖尿病）。（二）排除标准：１．造影剂过敏者。２．维持肾脏替代治疗中。３．妊娠期和哺乳期妇女。４．造影前一月内两次血清肌酐值波动幅度＞１０．５ｍｇ／ｄｌ者。５．需要呼吸辅助通气治疗者。６．严重心功能不全者（ＮＹＨＡ分级心功能Ｉｖ级）。满足以上标准的研究志愿者共１３３例，按照随机的原则进入碳酸氢钠组６５例，生理盐水组６８例。其中２８例失访或资料不全，最终完成研究病例数共１０５例，碳酸氢钠组５５例，生理盐水组５０例。二、研究及实验方法（一）基本资料Ｉ．一般资料：包括年龄、性别、身高、体重、体重指数［ＢＭＩ＝体重／身高２（Ｋｇ／ｍｚ）］、左室射血分数、血压。一８一华中抖技大掌罔济Ｅ掌院２．病史资料及用药情况：有无糖尿病、心肌梗死、高血压病史；有无使用利尿剂、他汀类调脂药、ｏ受体阻滞剂、Ｂ受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂（ＡＲＢ）。（二）临床试验１．将满足以上入选标准的研究志愿者按照随机的原则进入碳酸氢钠组和生理盐水组。入选病例共１３３例，其中２８例失访或资料不全，最终完成研究病例数共１０５例。一９一华中科技＾掌间漭匮掌院２．碳酸氢钠组从造影前３小时开始给予１．５％碳酸氢钠注射液（５％碳酸氢钠注射液４５０ｍｌ入１０５０ＩＩＩＩ５％葡萄糖注射液配置而成），按２ｍｌ／Ｋｇ／ｈｒ速度静脉输注。造影中至造影结束后６小时，以８０ｍｌ／ｈｒ速度继续静脉点滴，最大输液速度≤１５０ｍｌ／ｈｒ。生理盐水组从造影前３小时开始给予０．９％氯化钠盐水，按２ｍｌ／Ｋｇ／ｈｒ速度静脉输注。造影中至造影结束后６小时，以８０ｍｌ／ｈｒ速度继续静脉点滴，最大输液速度≤１５０ｍｌ／ｈｒ。３．分别记录两组造影前、造影后２４小时、造影后７２小时的血清肌酐、尿素氮、Ｔｃ、ＴＧ、ＬＤＬ－Ｃ、血清白蛋白、尿酸、血清二氧化碳含量、空腹血糖、尿ｐＨ值、尿比重、尿尿微量白蛋白／尿肌酐（ＭＡ／Ｃｒ）、尿ｏ，微球蛋白／尿肌酐（ｄ，ＭＧ／Ｃｒ）、尿８：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ瑚Ｇ／ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ－氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）的变化。详细记录所有参与研究者所使用造影剂的种类及剂量（高渗性造影剂／低渗性造影剂，离子型造影剂／非离子型造影剂，造影剂用量）。造影过程中观察并记录双侧肾动脉有无狭窄及其程度。两组中如有发生ＲＣＮ后迅速进展为急性肾功能衰竭者，在患者本人自愿同意情况下可行肾脏穿刺活检，以了解肾脏病理变化。必要时可以行肾脏替代治疗，并追踪肾功能恢复及预后情况。（－－）检测方法１、一般指标：血糖、尿素氮、ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ－ｃ、血清白蛋白、尿酸测定取清晨空腹非抗凝静脉血５ｍｌ，使用ＨＩＴＡＣＨＩ７１７０Ａ（日本日立公司）全自动生化分析仪进行测定。２、血红蛋白的测定取空腹非抗凝静脉血３ｍｌ，使用“Ｂａｙｅｒ液常规分析仪进行测定。３、血清渗透压的测定取空腹非抗凝静脉血３ｍｌ，使用ＶＡＰＯＲ（ＷＥＳＣＯＲ公司）进行测定。４、尿ａ。微球蛋白、６：微球蛋白、微量白蛋白的测定ＰＲＥＳＳＵＲＥＯＳＭＯＭＥＴＥＲＭＯＤＥＬ５５２０ＡＤＶＩＡｌ２０Ｈｅｍｏｔｏｌｏｇｙｓｙｓｔｅｍ”血留取晨尿１０ｍｌ，使用ＢＥＣＫＭＡＮＩｂｆｉ＿ｌＡＧＥＩ删ＮＯＣＨＥＭＩＳＴＲＹＳＹＳＴＥＭ特种蛋白仪，采用速率散射比浊法检验。正常值：尿ｎ。微球蛋白／尿肌酐＜１．３ｍｇ／ｍ０１．Ｃｒ，尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐＜Ｏ．２ｍｇ／ｇ．Ｃｒ，尿微量白蛋白／尿肌酐＜３０ｍｇ／ｇ．Ｃｒ。５、血／尿肌酐的测定取清晨空腹非抗凝静脉血５ｍｌ／留取晨尿ｌＯｍｌ，使用ＨＩＴＡＣＨＩ７１７０Ａ（日本日立公司）全自动生化分析仪进行测定。采用碱性苦味酸两点速率法检测。６、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ－氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ）的测定留取晨尿ｌＯｍｌ，使用ＨＩＴＡＣＨＩ７１７０Ａ（日本日立公司）全自动生化分析仪进行测定。采用ＮＡＧ速率测定法（试剂购自保定长城临床试剂公司）。尿ＮＡＧ／尿肌酐的正常值为３．９～２１．１ｕ／ｇ．Ｃｒ。７、左心室射血分数（ＥＦ）的测定受检者平静状态下，取左侧卧位，使用ＰＨＩＬＩＰＳｉＥ３３型高分辨力多功能彩色多普勒超声诊断仪，探头频率２．５－３］皿＇Ｉｚ。采用左室四腔心切面，测量并通过Ｓｉｍｐｓｏｎ方法计算舒张末容积（ｖｄ）、收缩末容积（ｖｓ）及左心室容量（ＳＶ，ＳＶ＝Ｖｄ－Ｖｓ）。再通过公式计算左心室射血分数（ＥＦ，ＥＦ＝ＳＶ／Ｖｄ）。ＥＦ正常值为６７±８％。三、诊断标准及ｅＧＦＲ估算公式：（一）ＲＣＮ的诊断标准：在使用造影剂后２４至７２小时内较造影前血清肌酐升高程度≥２５％或上升值≥０．５ｍｇ／ｄｌ。’５”。（二）肾动脉狭窄的诊断标准：通过肾动脉造影发现肾动脉内径狭窄程度≥５０％。（三）高尿酸血症的诊断标准：血尿酸浓度超过尿酸的可溶饱和浓度。在３７℃时，血尿酸饱和浓度为７．Ｏｍｇ／ｄ］（４１６ｐｍｏｌ／Ｌ），超出此值后尿酸可呈针状晶体析出。（四）贫血的诊断标准：成年男性血红蛋白低于１２０９／Ｌ，成年女性血红蛋白低于１ｌＯｇ几。（五）Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－６ａｕｌｔ公式男性：ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２）＝（（１４０一年龄）×体重（Ｋｇ））／（血清肌酐（ｍｇ／ｄ１）华中科技大掌月爿Ｆ墨掌ｌ兜Ｘ７２】女性：ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ＇）＝（（１４０一年龄）×体重（Ｋｇ）Ｘ０．８５）／（血清肌酐（ｍｇ／ｄ１）Ｘ７２）（六）ＭＤＲＤ公式ｅＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３确＝１７０Ｘ（血清肌酐）ｏ。唧×（年龄）吨１７６Ｘ（尿素氮）加１７０Ｘ（血清白蛋白）ｏ·３”ＸＯ．７６２（女性）Ｘ１．１８０（黑ｋ）四、统计学分析所有数据库在Ｅｘｃｅｌ工作表中建立，’应用ＳＰＳＳＩｉ．０统计软件进行分析。计量资料以ｘ±ｓ表示，组间差异采用独立样本的ｔ检验。组间ＲＣＮ发病率的比较采用ｘ２检验。危险因素分析应用采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析法。Ｐ＜Ｏ．０５认为差异具有统计学意义。ＲＣＮ发病危险因素与ＲＣＮ发病风险的关系用ＯＲ（ｏｄｄｓｒａｔｉｏ，比值比）值表示．ＯＲ＞Ｉ且９５％ＣＩ的上下限均＞１，说明疾病的危险度增加，叫做“正”关联；ＯＲ＜Ｉ且９５％ＣＩ的上下限均＜ｌ，说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联。华中科技夫掌同锛臣掌院结果入选病例共１３３例，其中２８例失访或资料不全。最终完成研究病例数共１０５例。所有病例的平均年龄为７０．６４±７．７３岁（４３～８８岁），女性占３５．２４％（３７／１０５）。有糖尿病史者３８例，有心肌梗死者２４例。其中碳酸氢钠组５５例（男３８／女１７），生理盐水组５０例（男３０／女２０）。所有病例均使用非离子型低渗含碘造影剂碘海醇（欧乃派克／Ｏｍｉｎｉｐａｑｕｅ，ｌＯＯｍｌ：３００ｍｇＩ／ｍｌ，上海奈科明制药有限公司，３７℃时渗透压为６４３ｍｏｓｍ／Ｋｇ）。详见表ｌ一、造影前全体及碳酸氢钠组和生理盐水组临床特点的比较造影前碳酸氢钠组与生理盐水组在性别、年龄、ＢＭＩ、心肌梗死、糖尿病、高血压、肾动脉狭窄病史、平均动脉压、空腹血糖、胆固醇、甘油三酯、ＬＤＬ－ｃ、尿酸、血红蛋白、左室射血分数、造影剂（欧乃派克）用量、尿姒／ｃｒ、尿ｄ。ＭＧ／Ｃｒ、尿ＮＡＧ／ｃｒ等参数上差异无显著性（Ｐ值＞０．０５）。尿Ｂ挪Ｇ／ｃｒ在两组间的差异有显著性（Ｐ：０．０１９），生理盐水组高于碳酸氢钠组。血清肌酐值在两组间的差异有显著性（Ｐ＝Ｏ．０４４）。生理盐水组造影前血清肌酐水平稍低于碳酸氢钠组，但进一步比较估算的肾小球滤过率水平，两组间差异无统计学意义，提示两组造影前基础肾功能水平差异无显著性。详见表１表１碳酸氢钠组及生理盐水组临床特征的比较（；ｉｓ）华中科技大掌＾｛，ＦＥ学院皇塑璺墅！竺！生！！ＧＦＲ（Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ）！：！！兰！：！！５２．１０±９．７２！：兰圭！：望５２．１４±１１．０４！：！！圭！：！！５２．０７±８．１２立：Ｑ４４：０．９７１｝表不Ｐ＜Ｏ．０５二、造影前后自身配对比较研究分别对两组造影前后的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、血清二氧化碳含量、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量白蛋ｒ３／尿肌酐（ＥＡ／Ｃｒ）、尿ａ，微球蛋白／尿肌酐（ａ。ＭＣ／Ｃｒ）、尿１３：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ２＾４Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数作配对的ｔ检验。观察两组病例的肾小球滤过功能和肾小管功能在造影前后的变化情况。（一）碳酸氢钠组１．碳酸氢钠组造影前至造影后２４小时观察指标的变化碳酸氢钠组在造影前和造影后２４小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、血清二氧化碳含量、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量白蛋白／尿肌酐（ＭＡ／Ｃｒ）、尿Ｑ，微球蛋白／尿肌酐（Ｑ。ＭＧ／Ｃｒ）、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐（ｐ瑚Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清渗透压在造影前和造影后２４小时差异无显著性。表２中数据显示碳酸氢钠组在造影后２４小时血清肌酐水平较造影前下降，ｅＧＦＲ较造影前升高。同时大量补充碳酸氢钠后血清二氧化碳含量和尿ｐＨ值在造影后２４小时较造影前明华中科技大掌月翱｝Ｅ掌院显升高。而造影后２４小时点时间尿微量白蛋白／尿肌酐、尿ａ，微球蛋白／尿肌酐、尿６。微球蛋ｔｌ／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一９一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。提示造影剂对肾脏的影响在最初的２４小时主要表现为肾小管功能的损害。表２碳酸氢钠组造影前至造影后２４小时观察指标的变化（；±ｓ）｝表示Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范围２．碳酸氢钠组造影前与造影后７２小时观察指标的变化碳酸氢钠组在造影前和造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量自蛋白／尿肌酐（＾ｌＡ／Ｃｒ）、尿ｏ．微球蛋白／尿肌酐（ａ，ＭＧ／ｃｒ）、尿８：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ捌Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基华中科技大掌Ⅲ济置掌’兜葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压在造影前和造影后７２小时差异无显著性。详见表３表３碳酸氢钠组造影前与造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）｝表不Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范喇表３中数据显示碳酸氢钠组在造影后７２ｄ＇时的血清肌酐水平较造影前升高，ｅＧＦＲ较造影前下降。尿ｐＨ值在造影后７２ｄ，时仍然较造影前高。造影后７２ｄ＇、时点时间尿微量白蛋白／尿肌酐、尿ａ，微球蛋白／尿肌酐、尿８：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。提示在造影后７２小时肾小球滤过率出现下降，肾小管功能损害继续存在。３．碳酸氢钠组造影后２４ｄ＇，时至造影后７２ｄ，时观察指标的变化华中辫Ａ＾掌罔侪Ｅ掌院碳酸氢钠组在造影后２４小时至造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿ａ，微球蛋白／尿肌酐（ｎ。ＭＧ／Ｃｒ）、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐（Ｂ狮Ｇ／Ｏｒ）、尿Ｎ一乙酰基一Ｂ－－Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜Ｏ．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压、尿微量白蛋白／尿肌酐（姒／Ｃｒ）在造影后２４小时至造影后７２小时的差异无显著性。详见表４表４碳酸氢钠组造影后２４小时至造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）ｔ表示Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范围表４中数据显示碳酸氢钠组在造影后７２／Ｊ、时的血清肌酐水平较造影后２４ｄ，时升高，ｅＧＦＲ进一步下降。尿ｐＨ值在造影后７２ｔ］，时回落至接近造影前水平。造影后华中科技＾掌＿济墨掌院７２小时点时间尿ａ，微球蛋白／尿肌酐、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影后２４ｄ＇时呈现下降趋势。提示在造影后７２小时肾小球滤过率进一步下降；肾小管功能损害继续存在，但较造影后２４，，Ｊ，时减轻，有恢复趋势。（－－）生理盐水组１．生理盐水组造影前至造影后２４／Ｊ，时观察指标的变化生理盐水组在造影前和造影后２４小时的尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿微量白蛋白／尿肌酐（ｍｌＣｒ）、尿Ｑ，微球蛋白／尿肌酐（ａ．１ｄＧ／Ｃｒ）、尿８：微球蛋白／尿肌酐（１３瑚Ｇ／ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清肌酐、估算的肾小球滤过率、血清二氧化碳含量、血清渗透压在造影前和造影后２４小时差异无显著性。详见表５．表５生理盐水组造影前至造影后２４小时观察指标的变化（ｘ±ｓ）华中料擅大掌捆绋ｔ掌’览尿ＮＡＧ／ＣｒｌＯ．２４±４．３３２５．５５±ｔ０．１４＜ｏ·ｏｏｌ（Ｕ／ｇ．ｃｒ）｝表示Ｐ＜Ｏ．０５［３．１ｌ～１９．８４］［】中为实际数据的范围［１０．２２～６２．４２］表５中数据显示生理盐水组在造影后２４４，时血清肌酐水平较造影前轻微升高，ｅＧＦＲ较造影前稍下降。造影后２４ｄ，时点时间尿微量自蛋白／尿肌酐、尿ａ。微球蛋白／尿肌酐、尿８：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一８一Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。同样见到造影剂对肾脏的影响在最初的２４小时主要表现为肾小管功能的损害。２．生理盐水组造影前与造影后７２小时观察指标的变化生理盐水组在造影前和造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率，尿液比重、点时间尿微量白蛋白／尿肌酐（｜ＩＡ／Ｃｒ），尿Ⅱ。微球蛋白／尿肌酐（ａ，ＭＧ／ｃｒ），尿Ｂ。微球蛋白／尿肌酐（Ｂ埘６／Ｃｒ），尿Ｎ一乙酰基一ｐ～Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压、尿液ｐＨ在造影前和造影后７２小时差异无显著性。详见表６表６生理盐水组造影前与造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）华中科技大掌月薪Ｅ掌院瓠±掌ｔ｛《ｊ文｝表示Ｐ＜Ｏ．０５口中为实际数据的范围表６中数据显示生理盐水组在造影后７２ｔＪ、时的血清肌酐水平较造影前升高达峰，ｅＧＦＲ较造影后２４ｚＪ，时进一步下降。造影后７２４＇时点时间尿微量白蛋８／尿肌酐、尿ｄ，微球蛋８／尿肌酐、尿１３：微球蛋８／尿肌酐、尿Ｎ－乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影前升高。提示在造影后７２ｄ，时肾小球滤过率下降较造影后２４ｔ］，时更明显，肾小管功能损害继续存在。３．生理盐水组造影后２４ｔ］、时至造影后７２ｄ＇时观察指标的变化生理盐水组在造影后２４小时和造影后７２小时的血清肌酐、估算的肾小球滤过率、尿液ｐＨ、尿液比重、点时间尿ａ。微球蛋８／尿肌酐（ａ。ＭＧ／ｃｒ）、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐（１３朋Ｇ／Ｃｒ）、尿Ｎ一乙酰基一１３一Ｄ氨基葡萄糖营酶／尿肌酐（ＮＡＧ／Ｃｒ）等参数上差异有显著性（ｐ＜０．０５）。血清二氧化碳含量、血清渗透压、尿微量白蛋白／尿肌酐（ＭＡ／ｃｒ）在造影后２４小时和造影后７２小时差异无显著性。详见表７表７生理盐水组造影后２４小时至造影后７２小时观察指标的变化（；±ｓ）华中科技大掌月翱：ｌ掌院硕士掌位论文｝表示Ｐ＜Ｏ．０５［］中为实际数据的范围表７中数据显示生理盐水组在造影后７２小时的血清肌酐水平较造影后２４ｄ，时升高，ｅＧＦＲ进一步下降。尿ｐＨ值在造影后７２ｄ，时回落至接近造影前水平。造影后７２ｄ，时点时间尿ａ．微球蛋白／尿肌酐、尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐、尿Ｎ一乙酰基一口一Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐均较造影后２４４，时呈现下降趋势。提示在造影后７２小时肾小球滤过率进一步下降；肾小管功能损害继续存在，但较造影后２４ｔ］，时减轻，有恢复趋势。图ｌ中分别显示了两组研究病例在造影前后血清肌酐水平的曲线变化。造影后２４小时血清肌酐与造影前基本保持水平。随时间推移，造影后７２ｔＪ，时血清肌酐升高达峰。碳酸氢钠组生理盐水组一暑邑蹇目图ｌ造影前后血清肌酐变化趋势图（三）造影前后相关尿液指标的变化造影前，尿ＭＡ／Ｃｒ水平高于正常范围者（≥３０ｍｇ／ｇ．Ｃｒ）仅占３．８１％（４／１０５），其中生理盐水组２例，碳酸氢钠组２例。造影后２４小时，尿ｌＩＡ／ｃｒ整体呈现升高趋势，９４．２９％（９９／１０５）呈现不同水平的升高，其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组５ｌ例。但高于正常范围者仅占２．８６％（３／１０５）例，其中生理盐水组１例，碳酸氢钠组２例。造影后７２小时，有２７．６２％（２９／１０５）的病例尿ＭＡ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组２０例，碳酸氢钠组９例。在这２９例中１７．２４％（５／２９）发生ＲＣＮ。造影后７２小时较造影前，尿ＭＡ／Ｃｒ水平仍然保持上升趋势。８７．６２％（９２／１０５）呈不同水平的升高，其中生理盐水组４６例，碳酸氢钠组４６例。但尿ＭＡ／Ｃｒ水平高于正常范围者仅占１．９０％（２／１０５），均为碳酸氢钠组病例。造影后２４小时或７２小时，两组的尿ｌｇｔ／Ｃｒ水平升高程度上均无显著差异。详见表８造影前，尿Ⅱ。ＭＧ／ｃｒ水平高于正常范围者（≥１．３ｍｇ／ｍｒｍｌ．Ｃｒ）占４０．９５％（４３／１０５），其中生理盐水组２３例，碳酸氢钠组２０例。造影后２４小时，尿ａ。粥／ｃｒ整体呈现升高趋势，９４．２９％（９９／１０５）呈现不同水平的升高，其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组５ｌ例。但高于正常范围者占７８．１０％（８２／１０５）例，其中生理盐水组４３例，碳酸氢钠组３９例。造影后７２小时，有１５．２４％（１６／１０５）的病例尿ｎ。ＭＧ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组ｌｌ例，碳酸氢钠组５例。在这１６例中１８．７５％（３／１６）发生ＲＣＮ。提示造影后尿ａ，ＭＧ／Ｃｒ水平持续升高的患者应高度警惕ＲＣＮ的发生。造影后７２小时较造影前，尿ａ．ＭＧ／Ｃｒ水平仍然保持上升趋势。８３．８１％（８８／１０５）呈不同水平的升高，其中生理盐水组４４例，碳酸氢钠组４４例。尿ａ．ＭＧ／Ｃｒ水平高于正常范围者者占７０．４８％（７４／１０５），其中生理盐水组４１例，碳酸氢钠组３３例。造影后２４小时或７２小时，两组的尿ａ．ＭＧ／Ｃｒ水平升高程度上均无显著差异。详见表８造影前，尿§２ＭＧ／Ｃｒ水平高于正常范围（≥０．２ｍｇ／ｇ．Ｃｒ）者仅占５９．０５％（６２／１０５），其中生理盐水组３０例，碳酸氢钠组３２例。造影后２４小时，尿９２ＭＧ／Ｃｒ整体呈现升高趋势，９４．２９％（９９／１０５）呈现不同水平的升高，其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组５ｌ例。但高于正常范围者占８１．９０％（８６／１０５）例，其中生理盐水组４０例，碳酸氢钠组４６例。造影后７２小时，有２６．６７％（２８／１０５）的华中科拉夫掌月缔匮掌院病例尿Ｂ捌ＩＧ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组２０例，碳酸氢钠组８例。在这２８例中７．１４％（２／２８）发生ＲＣＮ。造影后７２小时较造影前，尿Ｂ』ＩＧ／Ｃｒ水平仍然保持上升趋势。９０．４８％（９５／１０５）呈不同水平的升高，其中生理盐水组４６例，碳酸氢钠组４９例。尿０娜／ｃｒ水平高于正常范围者占７５．２４％（７９／１０５），其中生理盐水组４ｌ例，碳酸氢钠组３８例。造影后２４小时或７２小时，在两组的尿Ｂ狮／ｃｒ水平升高程度上，生理盐水组均高于碳酸氢钠组，提示碳酸氢钠对于肾小管损伤的保护更有效。详见表８造影前，尿ＮＡＧ／ｃｒ水平高于正常范围（＞２１．１ｕ／ｇ．Ｃｒ）者仅占４．７６％（５／１０５），均为碳酸氢钠组病例。造影后２４小时，所有病例尿ＮＡＧ／ｃｒ均呈现不同水平的升高。但高于正常范围者占５６．１９％（５９／１０５）例，其中生理盐水组３２例，碳酸氢钠组２７例。造影后７２小时，有９．５２％（１０／１０５）的病例尿ＮＡＧ／Ｃｒ较造影后２４小时进一步升高，其中生理盐水组９例，碳酸氢钠组ｌ例。在这１０例中５０％（５／１０）发生ＲＣＮ。提示造影后尿ＮＡＧ／Ｃｒ水平持续升高的患者应高度警惕ＲＣＮ的发生。造影后７２小时有９０．４８％（９５／１０５）的病例呈现回落趋势，但较造影前水平比较仍然未回落至造影前水平。其中生理盐水组４８例，碳酸氢钠组４７例。造影后７２小时尿ＮＡＧ／ｃｒ水平高于正常范围者占２１．９０％（２３／１０５），其中生理盐水组１４例，碳酸氢钠组９例。造影后２４小时或７２小时，两组的尿ＮＡＧ／Ｃｒ水平升高程度上均无显著差异。详见表８表８造影前及造影后２４／７２小时相关尿液指标的变化华中科技夫掌月济Ｅ掌ｍｍ±掌位佬文△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ｝表示Ｐ＜Ｏ．０５８．４０±８．１４卜Ｉ．５２～４０．５４］［］中为实际数据的范围［搿Ｉ７６９＋９～５‘８‰．３６］［－１．，ｏ．１０８△尿姒／ｃｒ—ａ．△尿姒／ｃｒ—ｂ分别表示造影后２４小时和７２小时尿姒／ｃｒ与造影前的差值。△尿ｎ，ＭＧ／Ｃｒ－ａ，△尿ａ瑚Ｇ／Ｃｒ－ｂ分别表示造影后２４小时和７２ｄ，时尿ａ。ＭＧ／ｃｒ与造影前的差值。△尿Ｂ瑚Ｇ／ｃｒａ，△尿Ｂ，ＭＧ／Ｃｒ－ｂ分别表示造影后２４小时和７２／Ｊ，时尿Ｂ挪Ｇ／ｃｒ与造影前的差值。△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ａ，Ｚ螺ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ分别表示造影后２４／Ｊ，时和７２小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ与造影前的差值。三、造影后２４小时至７２小时两组造影剂肾病发生率的比较我们将已存在肾功能下降（Ｓｃｒ＞１．２ｍｇ／ｄｌ或ｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２的患者随机分配，在围造影期接受碳酸氢钠和盐水干预。此研究共完成研究病例数１０５例，共发生ＲＣＮ８例，整体ＲＯＮ发生率为７．６２％。其中生理盐水组中发生ＲＣＮ７例，碳酸氢钠组中发生ＲＣＮＩ例。生理盐水组ＲＣＮ发生率为１４％（７／５０），碳酸氢钠组ＲＣＮ发生率为１．８１％（１／５５），两组间ＲＣＮ发生率的差异有显著性（ｐ－－－－Ｏ．０２６）。详见表９表９碳酸氢钠组及生理盐水组造影剂。肾病发生率的比较注：四格表中两格（５０．ｏ％）的Ｔ值小于５，其中晟小值为３．８１。｝表示Ｐ＜Ｏ．０５—２４—华中辑藏＾掌月济Ｅ掌佛６０卯４０ＲＣＮ１０病例数。盐水水化组碳酸氢钠组圈发生豳未发生图２碳酸氢钠组与生理盐水组造影剂肾病发生率的比较表８和图２中的数掘清楚表明碳酸氢钠组ＲＣＮ发生率明显低于生理盐水组，提示碳酸氢钠方法对ＲＣＮ的保护作用优于经典的生理盐水方法，可以更有效地减少ＲＣＮ的发生。四、造影剂肾病发生相关的影响因素影响ＲＣＮ发生的因素众多，本研究对可能影响ＲＣＮ发生的因素进行分析，结果如下：ｉ．将表１０中ＲＣＮ发生的影响因素逐个与ＲＣＮ的发生分别作ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析（ＲＣＮ发生＝ｌ、ＲＣＮ未发生＝Ｏ），得到此次研究中ＲＣＮ的发生与干预组别、造影前血红蛋白、造影前血清尿酸、造影前肾小球滤过率／血清肌酐的比值水平、造影前点时间尿ｎ，微球蛋白／尿肌酐（ａ．ＭＧ／Ｏｒ）和尿Ｂ。微球蛋白／尿肌酐排泄水平（Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ）、造影后２４小时尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿Ｂ：微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿Ｂ埘Ｇ／Ｃｒ＿ｂ）、造影后２４小时尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐上升值（Ａ尿ＮＡＧ／Ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ）、左室射血分数、华中科技＾掌目济Ｅ掌院造影剂用量、有无糖尿病、有无肾动脉狭窄情况以及使用利尿剂和ａ受体阻断剂等因素呈现相关性。详见表１０２．ＲＣＮ的发生与年龄、ＢＭＩ、性别、造影前血清白蛋白、空腹血糖、造影前平均动脉压、ＣＨＯＬ、ＬＤＬ－Ｃ、ＴＲＩＧ、造影前尿ｐＨ值、造影前尿比重、造影前尿微量白蛋８／尿肌酐（姒／ｃｒ）、造影前尿Ｎ一乙酰基一Ｂ—Ｄ一氨基葡萄糖苷酶／尿肌酐（尿ＮＡＧ／Ｃｒ）、造影后２４小时尿微量白蛋白／尿肌酐上升值（△尿姒／ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿微量白蛋８／尿肌酐上升值（△尿ＭＡ／Ｃｒ－ｂ）、造影后２４小时尿ｎ。微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿ａ。ＭＧ／Ｃｒ－ａ）、造影后７２小时尿ａ．微球蛋白／尿肌酐上升值（△尿Ｑ．ＭＧ／Ｃｒ－ｂ）、高血压病、心肌梗死病史、使用他汀类调脂药、ａ受体阻滞剂、Ｂ受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ＡＣＥＩ（血管紧张素Ｈ转化酶抑制剂）、ＡＲＢ（血管紧张素ＩＩ受体阻滞剂）药物史等因素无明显相关。详见表１０表１０造影剂肾病发生相关的影响因素分析华中科技夫掌月济ｌ掌院Ⅲ±掌位惦，：尿ＭＡ／Ｃｒ尿ＮＡＧ／Ｃｒ０．２８３０．０３１１．０３１０．９７５１．０９１０．４７４－０．０６３０．９３９０．７９０１．１１６—２７—华中科技大掌月济ｌ掌院｝表示Ｐ＜Ｏ．０５代表患有相关疾病）干预组别（０代表生理盐水组，１代表碳酸氢钠组）病史（Ｏ代表未患相关病，１用药史（０代表未使用该类药物，ｌ代表使用该类药物）３．单个因素的ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析中（表１０），碳酸氢钠（ｇｒｏｕｐ＝１）与生理盐水（ｇｒｏｕｐ＝Ｏ）的干预方案相比较，碳酸氢钠方案与ＲＣＮ发生呈显著相关（ｐ＝Ｏ．０４６），碳酸氢钠方案与ＲＣＮ的发生呈现负相关（Ｂ＝一２．１７２，ＯＲ＝０．１１４，９５％可信区间０．０１４～０．９６１），与生理盐水方案比较减少了ＲＣＮ发生的风险。造影前血红蛋白水平与ＲＣＮ发生呈显著相关（ｐ＝Ｏ．００１）。Ｂ＝一０．８８８，ＯＲ＝０．４１ｌ，９５％可信区间在０．２３９～０．７０９提示两者呈现负相关，即随血红蛋白水平下降，ＲＣＮ发生的风险增加。本研究中贫血患者共８例（男性６例，女性２例），贫血患者中ＲＣＮ发生率为５０％（４／８）。而在非贫血患者中，ＲＣＮ发生率为４．１２％（４／９７）。贫血可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一．造影前血清尿酸水平与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝０．０２７）。Ｂ＝０．７９６，ＯＲ＝一２８—华中科技大掌月两：ｔ掌院２．２１６，９５％可信区间在１．０９７～４．４７６提示两者呈现正相关，即随血清尿酸水平升高，ＲＣＮ发生的风险增加。高尿酸血症可能是ＲＣＮ发生的危险因素之一。依据有无高尿酸血症对患者进行再分组后观察到高尿酸血组的ＲＣＮ发病率高于非高尿酸血组（２０．Ｏ％ｖｓ３．７５％），而且两组ＲＣＮ发病率的差异有统计学意义（Ｐ＝Ｏ．０１８）。详见表ｌｌ表１１非高尿酸组及高尿酸组造影剂肾病发生率的比较注：四格表中一格（２５％）的Ｔｆｆ小于５，其中最小值为１．９。￥表示Ｐ＜Ｏ．０５造影前估算肾小球滤过率／血清肌酐与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝０．０１９）。Ｂ＝一０．０９８，ＯＲ＝０．９１４，９５％可信区间在０．８４８～０．９８６提示两者呈现负相关，即随造影前血清肌酐越低，肾小球滤过率越高，ＲＣＮ发生的风险越小。肾功能损害可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影前点时间尿ａ．微球蛋８／尿肌酐（Ｑ，ＭＧ／Ｃｒ）和尿８。微球蛋８／尿肌酐排泄水平（Ｂ。ＭＧ／Ｃｒ）均反映肾小管功能。两者与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝Ｏ．０３３，０．００３）。Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞ｌ，９５％可信区间＞１表明两者与ＲＣＮ的发生呈正相关。造影前肾小管功能受损可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影后２４小时尿Ｂ２ｈｌＧ／Ｃｒ上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ气）和造影后７２小时尿Ｂ谢Ｇ／Ｃｒ上升值（△尿ｐ２ＭＧ／Ｃｒ咄）是造影前后肾小管重吸收功能的变化。造影前后尿Ｂ棚Ｇ／Ｃｒ上升程度与ＲＣＮ发生亦呈现显著相关（ｐ＝Ｏ．０２５，０．００６）。Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞１，９５％可信区间＞ｌ表明两者与ＲＣＮ的发生呈正相关。提示随肾小管重吸收功能的下降，ＲＣＮ发生风险增加。造影后２４小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ａ）、造影后７２小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（Ａ尿ＮＡＧ／Ｃｒ－ｂ）反映了造影前后近端肾小管损伤程度。造影前后尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升程度与ＲＣＮ发生亦呈现显著相关（ｐ＝Ｏ．０２４，０．００７）。Ｂ＞Ｏ，ＯＲ＞１，９５％可信区间＞ｌ表明两者与ＲＣＮ的发生呈正相关。提示随肾小管损伤程度加重，ＲＣＮ发生风险增加。华中科技大掌月辩Ｅ掌院左室射血分数与ＲＣＮ发生呈显著相关（ｐ＝０．００１）。Ｂ＝－１０．５４，ＯＲ和９５％可信区间＜ｌ提示两者呈现负相关，即随左室射血分数下降，ＲｃＮ发生的风险增加。左心室收缩功能不全可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影剂用量与ＲｃＮ发生呈现显著相关（ｐ：０．００１）。Ｂ＝０．０２５，ｏＲ＝ｌ－０２６，９５％可信区间在１．０１１一１．０４１提示两者呈现正相关，即造影剂用量越多，ＲＣＮ发生的风险增加。造影剂用量可能是ＲｃＮ发生的危险因素之一。既往有糖尿病史与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ：Ｏ．０１３）。Ｂ＝２．７０２，ｏＲ及９５％可信区间均＞ｌ提示两者呈现正相关。糖尿病史可能是ＲＣＮ发生的危险因素之一。依据有无糖尿病对患者进行再分组后观察到糖尿病组的ＲＣＮ发病率高于非糖尿病组（１８．４２％ｖｓｌ．４９％），而且两组ＲＣＮ发病率的差异有统计学意义（Ｐ＝Ｏ．００３）。详见表１２表１２非糖尿病组及糖尿病组造影剂肾病发生率的比较注：四格表中一格（２５％）的Ｔ值小于５，其中最小值为２．９。｝表示Ｐ＜Ｏ．０５肾动脉造影显示存在肾动脉狭窄情况与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＝０．０２０）。Ｂ＝１．７８０，ＯＲ及９５％可信区间均＞１提示两者呈现正相关。肾动脉狭窄可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。依据有无肾动脉狭窄对患者进行再分组后观察到’肾动脉狭窄组的ＲＣＮ发病率高于无肾动脉狭窄组（２２．２２％ｖｓ４．６０％），而且两组ＲＣＮ发病率的差异有统计学意义（Ｐ＝Ｏ．０２８）。详见表１３表１３无ｌ肾动脉狭窄组及肾动脉狭窄组造影剂肾病发生率的比较注：四格表中一格（２５％）的Ｔ值小于５，其中最小值为１．３７．｝表示Ｐ＜Ｏ．０５毕中料拉夫掌Ｊ■矫医掌院造影前２４小时至造影后７２小时使用利尿剂与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＜０．００１）。Ｂ＝３．６５２，ＯＲ及９５％可信区问均＞１提示两者呈现正相关。利尿剂的使用可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。造影前２４小时至造影后７２小时使用ｄ受体阻断剂与ＲＣＮ发生呈现显著相关（ｐ＜０．００１）。Ｂ＝３．６５２，ＯＲ及９５％可信区间均＞１提示两者呈现正相关。ａ受体阻断剂的使用可能是增加ＲＣＮ发生风险的因素之一。４．为了解与ＲＣＮ发生相关的影响因素之间是否存在相互作用并探讨它们与ＲＣＮ发生的相关性。研究中进一步采用Ｂａｃｋｗａｒｄ（Ｗａｌｄ）法，对表１０中与ＲＣＮ发生相关有统计学意义的影响因素进行了多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析（ＲＣＮ发生＝ｌ、ＲＣＮ未发生：ｏ）。根据Ｗａｌｄ值和Ｐ值选出对ＲＣＮ发病有贡献的相关影响因素，并依作用由强到弱排序。依次为：造影剂用量＞使用利尿剂＞既往有糖尿病史。详见表１４。表１４影响造影剂肾病发生因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析（最终进入方程的自变量）华中科技＾掌月济ｔ＃Ｒ讨论近年来随着心、脑及全身血管介入影像诊断和治疗的广泛开展，ＲｃＮ的发生率呈升高趋势，已成为院内获得性急性肾功能衰竭的重要原因之一０１”。有研究显示ｏ””通过恰当的干预方法可以减轻肾脏损害，有效的降低ＲＣＮ的发生率。为了解和评估干预方法的优劣，本研究采用随机单盲前瞻性的设计，对碳酸氢钠和生理盐水两种干预方法进行了比较。并进一步探讨了影响ＲＣＮ发生的相关因素。一、碳酸氢钠和生理盐水方法的比较研究已有的研究显示佩”，围造影期对患者进行盐水能够减轻肾脏损害，降低ＲＣＮ的发生率。本研究比较了碳酸氢钠较生理盐水方法更加有效地减少肾脏损害并明显降低ＲｃＮ发生率（１．８２％ｖｓｌ４％，ｐ＝Ｏ．０２６）。这与Ｍｅｒｔｅｎ∞的研究结果相近（１．７％ｖｓｌ３．６％）。动物实验证实“”１圳，造影剂注入可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降。肾髓质外层仅接受肾血流量的１／ｌｏ。在造影剂高渗作用下增加髓质升支粗段肾小管上皮细胞的转运负荷，使氧耗量增加。这种肾脏髓质的缺氧促使局部反应性氧自由基团的产生，尤其在酸性环境下反应性氧自由基团产生更多“”’。Ｈａｌｌｉｗｅｌｌ…指出通过Ｈａｂｅｒ—Ｗｅｉｓｓ反应（Ｆｅ”＋％一Ｆｅ”＋Ｏｚ，Ｆｅ”＋乩ｎ—Ｆｅ”＋＋ｏＨ＋ｏＨ一）产生的氧自由基团需要有铁离子参与，这一系列反应中铁离予起到催化反应进行下去的作用且该反应最适宜的环境ｐＨ值呈酸性（ｐＫａ＝４．９）。然而在中性或偏碱性的环境中，铁离子易形成难溶性的氢氧化铁沉淀，限制反应进行的同时也减少了有害的羟基基团（‘０Ｈ）的产生。故碳酸氢钠通过提高血尿ｐＨ值，使得环境ｐＨ呈中性或偏碱性，从而限制了Ｈａｓｓ—Ｗｅｉｓｓ反应，减少了氧自由基团的产生。另外，碳酸氢钠通过碱化尿液，减少了Ｔａｍｍ—Ｈｏｒｓｆａ］ｌ蛋白及尿酸在肾小管结晶析出，保护了肾脏功能。本研究中两组患者在造影前的临床特征指标上无明显差异，围造影期输液量相近。而碳酸氢钠组较盐水组干预效果更好难以用血容量不足导致的肾脏血液灌流量下降解释。通过减少氧自由基团产生来减轻造影剂所致的肾损害或许是碳酸氢钠对ＲＣＮ具有更佳预防效果的可能原因之一。华中科粒．大掌同锛ｔ掌院：、造影剂肾病发生相关的影响因素ＲＣＮ的发病机制尚未完全阐明，可能的影响因素报道不一。本研究显示以下因素与ＲＣＮ发生相关：１．造影前肾功能受损及其损害程度：已有的研究０４““中造影剂可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降，而且随肾功能不全的程度增加，残存可以代偿的肾单位就越少，致使ＲＣＮ发生率升高。Ｒｕｄｎｉｃｋ等㈨”的研究中指出没有任何诱发因素前提下，ＲＣＮ发生率平均为３％。肾功能正常者中ＲＣＮ发生率小于１０％。肾功能不全者中，ＲＣＮ发生率上升至１０～２０％““。而当造影前血清肌酐大于５ｍｇ／ｄｌ时，有５０％的病例出现不可逆转的肾功能衰竭ｏ’。２．造影前肾小管功能受损：ｏ。ＭＧ是一种主要在肝脏和淋巴细胞中产生的糖蛋白，分子量约为３３０００Ｄａ。尿中ｑ．ＭＧ水平升高是肾小管重吸收功能受损较为敏感的指标。Ｂ五４Ｇ分子量为１１８００Ｄａ，肾小球滤过后几乎全部在近端肾小管重吸收，尿中Ｂ捌Ｇ水平升高亦是肾小管重吸收功能受损的敏感指标之一。已有研究０１“埘表明造影剂除了对肾小管细胞有直接毒害作用，还能促进尿酸排泄。另外ｏ“脚造影剂中的电解质还可以和Ｔａｍｌ一Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白相互作用形成管型，造成肾小管梗阻，损害肾功能。本研究中造影前点时间尿ｏ，ＭＧ／Ｃｒ和Ｂ挪Ｇ／Ｃｒ排泄水平与ＲＣＮ发生呈正相关提示造影前肾小管功能损害可能是ＲＣＮ发生的危险因素之一。３．肾小管功能受损程度：本研究中观察到造影后２４小时尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／ｃｒ－ａ）、造影后７２小时尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ上升值（△尿Ｂ２ＭＧ／Ｃｒ－ｂ）以及造影后２４小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ—ａ）、造影后７２小时尿ＮＡＧ／Ｃｒ上升值（△尿ＮＡＧ／Ｃｒ＿ｂ）均与ＲＣＮ发生相关。尿中的ＮＡＧ主要来源于肾小管，尤其以近端肾小管的溶酶体内含量最高，能够灵敏地反映出近端肾小管的损害情况ｏ”。上述这四个指标均反映了使用造影剂后近端肾小管损伤的程度，提示肾小管损伤程度越大，ＲＣＮ发生风险越高。这也符合Ｍｏｒｅａｕｏ“”对２ｌｌ例ｌＯ天内使用过造影剂的病人肾脏穿刺标本描述，镜下的主要改变是近端肾小管严重的空泡状变性，部分以肾小管萎缩坏死为主。４．左室射血分数：Ｍｅｈｒａｎ等”对５５７１例造影患者的ＲＣＮ危险因素分析显示充血性心力衰竭（ＮＹＨＡ功能分级ｍ／Ⅳ）与ＲＣＮ的发生密切相关。本研究中随左室射血分数下降，ＲＣＮ发生的风险增加。考虑到左室收缩功能不全时，肾脏血流量随之有所下降。而造影剂的使用导致肾动脉收缩，进一步减少了肾脏的血流，引起肾小球滤过率下降及肾脏髓质的缺血缺氧。５．造影剂用量：本研究使用的为非离子型低渗碘造影剂碘海醇（又名欧乃派克、Ｏｍｉｎｉｐａｑｕｅ，ｌＯＯｍｌ：３００ｍｇＩ／ｍ１）。渗透压在６００～７００ｍＯｓｍ／Ｌ，约为血渗透压的２倍。注入血管后可引起细胞外液渗透压急剧增加，细胞内液渗出，导致血管内皮细胞皱缩，内皮功能障碍。造影剂本身较为粘稠，３００ｍｇＩ／ｍｌ３７℃时碘海醇的粘稠度为６．１ｃｐｓ，可引起血液粘滞度增加。同时高渗使得红细胞脆性增加，不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱。另外在一定程度上低渗造影剂会从近端肾小管重吸收，重吸收的结果直接导致了造影剂从体内的清除减少，对肾脏毒性作用时间延长，加重肾髓质的损害…。而且造影剂可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降。这与Ｖ１ｉｅｔｓｔｒａ等”’的研究结果一致。Ｍｅｈｒａｎ等”提出造影剂用量大于１５０ｒａｌ是ＲＣＮ发生的独立危险因素。Ｃｉｇａｒｒｏａ等㈣的研究推荐安全的造影剂用量可用以下公式估算：［Ｓｍｌ／ｋｇ×体重（Ｋｇ）／血清肌酐（砸ｇ／ｄ１）］（最大剂量不超过３００ｍ１）。６．既往有糖尿病史：已有的多项０１”。“”研究均提示糖尿病是ＲＣＮ发生独立的危险因素。在肾功能正常的糖尿病患者ＲＣＮ发生风险增加…。当血清肌酐小于１．１ｍｇ／ｄｌ时，糖尿病人群ＲＣＮ发生率为３．７％，非糖尿病人群发病率为２％。另有研究０７’表明１型糖尿病患者较２型糖尿病患者发生ＲＣＮ的风险增加。这可能与糖尿病本身可以引起肾脏的组织学改变，内皮功能障碍和大血管病变均有关。７．肾动脉狭窄：Ｃｈａｄｅ…等发现，轻度肾动脉狭窄时，肾皮质及肾髓质的血流量已相应减少。Ｍｅｈｒａｎ等。”的研究中涉及到外周及大血管病会增加ＲＣＮ发生的风险，但未见到肾动脉狭窄作为危险因素的单独报道。本研究中所有患者冠脉造影同时行肾动脉造影，其中肾动脉狭窄１８例。在这１８例中ＲＣＮ发生率２２．２％（４／１８），无明显肾动脉狭窄８７例，ＲＣＮ发生率仅４．６％（４／８７）。８．使用利尿剂：Ｓｏｌｏｍｏｎ…等对７８名造影检查的肾功能不全患者进行前瞻性研究比较发现：在单用盐水治疗组中，ＲＣＮ发生率为１１％；盐水加速尿组中ＲＣＮ发生率为４０％（ｐ＜Ｏ．０５）。Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ“”将１８名血肌酐≥１．６ｍｇ／ｄｌ的患者随机分为盐水组（ｎ＝ｌＯ）、盐水加速尿组（ｎ＝８），两组补液总量相同。结果显示加用速尿组在２４小时内肾功能下降较对照组明显。本研究中共１３例患者使用了利尿剂，其中６例发生华中抖技夫掌月济Ｅ掌院ＲＣＮ。这可能与利尿剂使患者处于相对脱水状态，肾脏血流量下降。而造影剂的使用进一步加重了肾脏的缺血，增加ＲＣＮ的风险。９．使用。受体阻断剂：目前的相关研究中未见到类似报道。在本研究中使用Ｑ受体阻断剂共有５例，其中２例发生ＲＣＮ。鉴于本研究中使用ａ受体阻断剂样本数量太少，有关ａ受体阻断剂的使用和ＲＣＮ发生是否相关联有待进一步的研究和更大的样本数量去证实。华中科拉大掌问｛，ＦＥ掌院结论本研究采用随机单盲前瞻性的设计，对碳酸氢钠和生理盐水两种预防ＲＣＮ的方法进行了比较。并进一步探讨了影响ＲＣＮ发生的相关因素。得到以下结论：１．ＲＣＮ可能的影响因素与生理盐水组相比，围造影期使用碳酸氢钠干预２．能降低ＲＣＮ的发生率，有效地保护肾脏功能。ＲＣＮ的相关因素：１）随造影剂用量增加，ＲＣＮ发生风险增加。２）既往有糖尿病史者较无糖尿病史者ＲＣＮ发生风险增加。３）存在肾动脉狭窄者较无。肾动脉狭窄者ＲＣＮ发生风险增加。４）贫血和高尿酸血症会增加ＲｃＮ发生风险。５）随肾小球滤过率下降，ＲＣＮ发生风险上升。６）左心室收缩功能障碍或不全者ＲＣＮ发生风险增加。７）利尿剂的使用会增加ＲＣＮ发生风险。华中科拽大掌周两－Ｅ掌院硕士掌位论，：参考文献１．Ｓｏｌｏｍｏｎ＆Ｃｏｎｔｒａｓｔ－ｍｅｄｉｕｍ．ｉｎｄｕｃｅｄ５３：２３０，２４２．ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．ＫｉｄｕｅｙＩｎｔ１９９８，２．ＨｏｕＳＨ，ＢｕｓｈｉｎｓｋｙＤＡ，ＷｉｓｈＪＢ，ｃｔａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ：Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ．ＡｍＪ３．ＰｏｒｔｅＭｅｄ，１９８３，７４：２４３－２４８．ＧＡ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＭｉｎｅｒＥｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅＭｅｔａｂ．１９９４．２０：２３２－２４３．４．ＷａｙｂｉｌｌⅣＭ．ＷａｙｂｉｌｌＰＮ．Ｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ：ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｔｒｉｓｋ１２：３．９．５．Ａｇｒａｗａｌａｎｄａｌｇｏｒｉｔｈｍｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．ＪＶａｓｅＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，２００１，Ｍ，ＳｔｏｕｆｆｅｒＧＡ．Ｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＡｍＭｅｄＳｃｉ．２００３．３２３（５）：２５２．８２５．６．Ｍｕｒｐｈｙｓｗ，Ｂａｒｒｅｔｔ２０００．１１：１７７．１８２．ＢＪ，ＰａｒｆｒｅｙＰＳ．Ｃｏｎｓｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，７．ＭａｄｄｏｘＴＧＡｄｖｅｒｓｅａｎｄｎ．ｃａｎｎｅ啦Ａｍｒｅａｃｔｉｏｎｓｔｏｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａｌ：ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎＦａｍＰｈｙｓｉｃｉａｎ，２００２．６６：１２２９－１２３４．８．ＫｏｒｒＫＳ．ＲｅｉｔｍａｎＡ．Ｒｅｎａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＳｅｍｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，２００１，２１（１）：３６－４６．９．黜ｃｈＭＷ’ＣｒｅｃｅｌｉｕｓＣＡ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ．ｒｉｃｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｏＨＩ＇Ｓｅｏｆｏｌｄｅｒ．ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，１９９７。１０３：３６８－３７５．ａｃｕｔｅｏｒｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ７０ｙｅａｒｓｏｆａｇｅ１０．ＬａｕｔｉｎＥＭ，ＦｒｅｅｍａｎＮＪ，ＳｃｈｏｅｎｆｅｌｄＡＨ，ｅｔａ１．Ｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｎａｌｄｙｒｓｆｕｎｃｔｉｏｎ：Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎ０１．１９９１．１５７：４９．５８，ｌ１．ＢｒｉｇｕｏｒｉＣ．ＴａｖａｎＯＤ．ＣｏｌｏｍｂｏＡ．Ｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．ＰｒｏｇＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，２００３，４５：４９３．５０３．１２．ＳｈｕｓｔｅｒｍａｎＮ，ＳｔｒｏｍＢＬ，ＭｕｒｒａｙＴＧ１９８７．８３：６５．７１．ｅｔａ１．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｈｏｓｐｉｒａｌ－ａｃｑｕｉｒｅｄａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．Ｃｌｉｈｉｅａｌｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙ．ＡｍＪＭｅｄ．１３．ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈＰ～Ｗｊｌｙｎ＆ＲｏｃｈｅｒＬＩ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋ１９９７．１０３：３６８—３７５．１４．Ｏｚｏｎｏｆａｃｔｏｒｓ。ａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉＰｔｏｍｏｒｔａｌｉｔｙ．ＡｍＪＭｅｘｌ，Ｙ，ＭａｅｄａＴ，ＭｉｙａｚａｋｉＭ．Ｄｒｕｇｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＮｉｐｐｏｎＲｉｎｓｈｏ，２００２．６０：４９３—５００．１５，ＰａｒｖｅｚＺ．ＲａｍａｍａｒｔｈｙＳ．Ｅｎｚｙｍｅｍａｒｋｅｒｓｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．ｉｎｄｕｃｅｄｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．ＩｎｖｅｓｔＲａｄｉ０１．１９９０．２５：Ｓ１３３．Ｓ１３４．１６．ＭｏｒｅａｕＪＦ，ＤｒｏｚＤ．ＮｏｅｌＬＨ．ｅｔａ１．Ｔｕｂｌｌｌａｒｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｗａｔｅｒ－ｓｏｌｕｂｌｅｉｏｄｉｎａｔｅｄｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．ＩｎｖｅｓｔＲａｄｉ０１．１９８０．１５：￥５４．６０．１７．ＭｏｒｅａｕＪＥＲａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．ＪＲａｄｉ０１．１９９４．７５：４８９－４９１．１８．ＨｅｙｍａｎＳＮ，ＢｒｅｚｉｓＭ，ＲｅｕｂｉｎｏｆｆＣＡ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅｗｉ也ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｍｅｄｕｌｌａｒｙｉ１１ｉｕｒｙｉｎｔｈｅｒａｔ．ＪＣ１．ｍＩｎｖｅｓｔ，１９８８，８２：４０１－４１２．１９．ＣａｌＴａｒｏＭ’ＭａｎｃｉｎｉＷＡｒｔｅｒｏＭ’ｅｔａ１．ＤｏｓｅｅｆｆｅｃｔｏｆｎｉｔｒｅｎｄｉｐｉｎｅｏｎｕｒｉｎａｒｙｇｃｎｚｙｎｌｅｓａｎｄｍｉｃｒｏｐｒｏｔｅｉｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇＢＯＩｌ－ｉｏｎｉｃＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，１９９６，１１（３）：４４４－４４８．ｒａｄｉｏｃｏｎ灯ａｓｔａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ．一３７—华中科执夫掌ｍ济Ｅ掌院日№掌位目｝二屯Ｃ，Ｉｌｇｒｎａｎｎ２０．ＨｕｂｅｒＷ，ＳｃｈｉｐｅｋＫｅｌａ１．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｅｏｐｈｙｌｌｉｎｅｗｉｔｈｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｒｅｎａｌｉｍｐａｉｒｍｅｎｔａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００３，９１：１１５７—１１６２．２１．ＫａｐｏｏｒＡ，ＫｕｍａｒＳ，ＧｕｌａｔｉＳ，ｅｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ａｃ黔ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００２，１７：１９３６－４Ｉ．ｏｎａ１．ｎｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｏｐｈｙＵｉｎｅｉｎｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄ２２．ＡｂｉｚａｉｄＡＳ，ＣｌａｒｋＣＥ，ＭｉｎｔｚＧＳ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｏｐａｍｉｎｅａｎｄａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎｅｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙｐｒｅｅｘｉｓｔｉｎｇｒｅｎａｌｔｏｐｒｅｖｅｎｔｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９９９，８３：２６０．２６３．ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓａｌｉｎｅ，ｍａｎｎｉｔｏｌａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ２３．Ｓｏｌｏｍｏｎ＆ＷｅｒｎｅｒＣ，ＭａｎｎＤ，ｅｔａｎｄｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅａｃｕｔｅｄｅｃｒｅａｓｅｓｉｎｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９４，３３１：１４１６—１４２０．２４．ＴｒｉｖｅｄｉＨＳ，ＭｏｏｒｅＨ，ＮａｇｒＳ，ｅｌａ１．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｒｉａｌｔｏｒｏｌｅｏｆｓａｌｉｎｅｈｙｄｒａｔｉｏｎｏｎａｓｓｅｓｓｔｈｅｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．ＮｅｐｈｒｏｎＣｌｉｎＰｒａｃｔ，２００３，９３：Ｃ２９—３４．２５．ＭｅｒｔｅｎＧＪ。ＢｒｕｇｅｓｓＷＰ，ＧｒａｙＬＶ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍｂｉｃａｒｂｏｎａｔｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＵｉａｌ．Ｊａｍａ，２００４，２９１：２３２８·２３３４．２６．ＧａｒｅＭ，ＨａｖｉｖＹＳ，Ｂｅｎ．ＹｅｈｕｄａＡ。ｅｌａ１．Ｔｈｅｒｅｎａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｌｏｗ－ｄｏｓｅｄｏｐａｍｉｎｅｉｎｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｂ铲ａｐｈｙ．ＪＣｏＩｌＣａｒｄｉｏｌ，Ａｍ１９９９，３４：１６８２．１６８８．２７．ＫａｙＪ．ＣｈｏｗＷＨ．ＣｈａｎＴＭ，ｅｔａ１．Ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｌｅｃｔｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．Ｊａｍａ，２００３，２８９：５５３．５５８．２８．Ｄｉａｚ－ＳａｎｄｏｖａｌＬＪ．ＫｏｓｏｗｓｋｙＢＤ．ＬｏｓｏｒｄｏＤｗ．Ａｅｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅｔｏｐｒｅｖｅｎｔａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ－ｒｅｌａｔｅｄｒｅｎａｌｔｉｓｓｕｅｉｎｊｕｒｙ（ｔｈｅＡＰｃ～ＲＴｔｒｉａｌ）．ＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００２，８９（３）：３５６—３５８．２９．ＡｌｌａｑａｂａＩｌｄＳ，ＴｕｍｕｌｕｒｉＲ，ＭａｌｉｋＡＭ，ｃｔａ１．ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙｏｆＮ，ａｃｅｔｙｌｃｙｓｔｅｉｎｅ，ｆｅｎｏｌｄｏｐａｍ，ａｎｄ３０．Ｓｔｏｎｅｓａｌｉｎｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＣａｔｈｅｔＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖｅｎｔ，２００２，５７：２７９－２８３．ＧＷ，ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈＰ＇ＴｕｍｌｉｎＪ，ｅｔａ１．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｔｒｉａｌｅｖａｌｕａｔｉｎｇｆｅｎｏｌｄｏｐａｍｍｅｓｙｌａｔｅｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｎ打ａｓｔｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｔｈｅＣＯＮＴＲＡＳＴｔｒｉａｌ．ＪＡｍＣｏｌＩＣａｒｄｉｏｌ，２００３，４１（６）：８４Ａ一８５Ａ．３１．ＮｉｋｏｌｓｋｙＥ。ＭｅｈｒａｎＲ，ＴｕｒｃｏｔＤ．ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｏｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００４，９４：３００．３０５．ａｎｄｉｎｉｔｉａｌｖａｌｉｄａｔｉｏｎ．Ｊｃｏｒｏｎａｒｙ３２．Ｍｅｈｒａｎ＆ＡｙｍｏｎｇＥＤ，ＮｉｋｏｌｓｋｙＥ，ｅｔａ１．Ａｓｉｍｐｌｅｒｉｓｋｓｃｏｒｅｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ３３．ＣｈａｄｅＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２００４，４４：１３９３。１３９９．Ａ＆ＭａｒｔｉｎＲＰ，ＪｏｓｅｐｈＰＧ，ｅｔａ１．Ｄｉｓｔｉｎｃｔｒｅｎａｌｉｎｊｕｒｙｉｎｅａｒｌｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓａｎｄｒｅｎｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｌｕａｔｉｏｎ，２００２，１０６：１６５２．１１７１．３４．ＭｏｏｒｅｖｅｒｓｕｓＲＤ，ＳｔｅｉｎｂｅｒｇＥＰ，ＰｏｗｅＮ＆ｅｔａ１．Ｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｈｉｇｈ－ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙｌｏｗ－ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ：Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｎａｌ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９２，１８２（３）：６４９—６５５．华中科扛大掌月济ｔ掌院硬±掌∞论，ｔ３５．ＢａｒｒｅｔｔＢＪ，ＰａｒｆｒｅｙＰＳ，ＶａｖａｓｏｕｒＨ，ｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ谢ｔｈｉｍｐａｉｒｅｄｒｅｎａｌ如ｎｃｔｉｏｎ：Ｈｉｇｈ４１：１２７４－１２７９．３６．ＢａｒｒｅｔｔＢＪ，Ｃａｒｌｉｓｌｅｖｃｒｓｕｓｌｏｗｏｓｍｏｌａｒｍｅｄｉａ－ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９２，ＥＪ：Ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒｅｌａｔｉｖｅｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙｏｆｈｉｇｈ－ａｎｄｌｏｗ－ｏｓｍｏｌａｌｉｔｙｉｏｄｉｎａｔｅｄｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９３，１８８：１７１一１７８．３７．ＳｈｉｅｈＳＤ。ＨｉｒｓｃｈＳＲ，ＢｏｓｈｅｌｌＢ＆ｅｔａ１．Ｌｏｗｒｉｓｋｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａ－ｉｎｄｕｃｅｄａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅｉｎｎｏｎａｚｏｔｃｍｉｃｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｒｅｅｌｌｉｔｕｓ．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９８２，ｍｅｄｉａ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ２ｌ：７３９－７４３．３８．ＲｕｄｎｉｃｋＭＲ，ＢｅｔａｓＪＳ，ＣｏｈｅｎＲＭ．ｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ．ＳｅｍｉｎＮｅｐｈｒｏｌ，１９９７，１７：１５—２６．３９．ＲｕｄｎｉｃｋＭＲ，ＧｏｌｄｆａｒｂＳ，ＷｅｘｌｅｒＬ。ｅｔａ１．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｘｉｃｉｔｙｏｆｉｏｎｉｃａｎｄｎｏｎ－ｉｏｎｉｃｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａｉｎ１１９６ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ．髓ｅＩｏｈｅｘｏｌｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｕｉｄｉｎｇｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ｓｔｕｄｙ．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９５，４７：２５４．２６１．４０．ＫｅｅｌｅｙＥＣ，Ｃ－￥备＇ｌｅｓＣＬ．ＳｃｒａｐｉｎｇｏｆａｏｒｔｉｃｄｅｂｒｉｓｂｙＡｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ１０００ｃａｓｅｓ．ＪｃｏｒｏｎａｒｙＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，１９９８，１３２：１８６１一１８６５．”４１．ＢａｋｒｉｓＧＬ，ＬａｓｓＮ，ＧａｂｅｒＡＯ，ｅｔａ１．Ｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉｕｍ－ｉｎｄｕｃｅｄｄｅｃｌｉｎｅｓｉｎｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａ２５８：Ｆ１１５．Ｆ１２０．４２．ＢａｋｒｉｓＧＬ，ＬａｓｓＮ，ＯａｂｅｒＡＯ，ｅｔａ１．ＯｘｙｇｅｎｆｌｅｅｒａｄｉｃａｌｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｉｎｕＦｉｎａｒｙｒｏｌｅｆｏｒｏｘｙｇｅｎｆｒｅｅｒａｄｉｃａｌｓ．ＡｍＪＰｈｙｓｉｏｌ，１９９０，Ｔａｍｍ－Ｈｏｒｓｆａｌｌｐｒｏｔｅｉｎｅｘｃｒｅｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｎｔｒａｒｅｎａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉｕｍ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９０，１７５：５７—６０．４３．ＭｕｒｐｈｙＭＥ．ＴｕｂｌｉｎＭＥ．ＬｉＳ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍｅｄｉａｒｅｎａｌａｒｔｅｒｉｅｓｔｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｎａｎｄｎｉｔｒｉｅｏｘｉｄｅ：ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆＲａｄｉｏｌ，１９９８，３３：３５６．３６５．Ｏｎｔｈｅｒｅｓｐｏｎｓｅｏｆｒａｔｍｅｄｉａ．Ｉｎｖｅｓｔｃｏｎｔｒａｓｔ４４．ＫａｔｈｏｌｉＲＥ。ＷｏｏｄｓＴＪｒ，ＴａｙｌｏｒＧＪ．ｅｔａ１．Ｏｘｙｇｅｎｆｒｅｅｒａｄｉｃａｌｓａｎｄｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，１９９８，３２：６４—７１．４５．ＣｈａｎｄｅｌＮＳ，ＭｃＣｌｉｎｔｏｃｋａｔＤＳ，ＦｅｌｉｃｉａｎｏＣＥ。ｅｔａ１．ＲｅａｃｔｉｖｅｏｘｙｇｅｎｓｐｅｃｉｅｓＩＩＩｓｔａｂｉｌｉｚｅｃｏｍｐｌｅｘｈｙｐｏｘｉａ－ｉｎｄｕｃｉｂｌｅｆａｃｔｏｒ－１ａｄｕｒｉｎｇｈｙｐｏｘｉａ：ａｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆ０２ｓｅｎｓｉｎｇ．ＪＢｉｏｌＣｈｅｍ，２０００，ｇｅｎｅｒａｔｅｄ２７５：２５１３０．２５１３８．４６．ＤａｄａＬＡ，ＣｈａｎｄｅｌＮＳ，ＲｉｄｇｅＫＭ，ｅｔａ１．Ｈｙｐｏｘｉａ－ｉｎｄｕｃｅｄｅｎｄｏｃｙｔｏｓｉｓｏｆＮａ，Ｋ—ＡＴＰａｓｅｉｎａｌｖｅｏｌａｒｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌｓｉＳｍｅｄｉａｔｅｄｂｙｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｒｅａｃｔｉｖｅｏｘｙｇｅｎｓｐｅｃｉｅｓｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａＩａｎｄＰＫＣ—ｚｅｔａ．ＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔ，２００３，１１ｌ：１０５７一１０６４．４７．ＨａｌｌｉｗｅｌｌＢ．ＧｕｔｔｅｒｉｄｇｅＪＭＣ：Ｒｏｌｅｏｆｆｌｅｅｒａｄｉｃａｌｓａｎｄｃａｔａｌｙｔｉｃｍｅｔａｌｉｏｎｓｉｎｈｕｍａｎｄｉｓｅａｓｅｓ：ａｌｌｏｖｅｒｖｉｅｗ．ＭｅｔｈｏｄｓＥｎｚｙｍｏｌ，１９９０，１８６：１—８５．４８．ＣｉｇａｒｒｏａＲＧＬａｎｇｅＲＡ，ＷｉｌｌｉａｍｓＲＨ，ＨｉｌｌｉｓＬＤ．ＤｏｓｉｎｇｏｆｃｏｎｔｒａｓｔｍａｔｅｒｉａｌｔＯｐｒｅｖｅｎｔｃｏｎｔｒａｓｔ８６：６４９．６５２．ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ．ＡｍＪＭｅｄ，１９８９，４９．ＷｅｉｎｓｔｅｉｎＪＭ，Ｈｅｙｍａｎ５０．ＶｌｉｅｔｓｔｒａＳ，ＢｒｅｚｉｓＭ．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌｄｅｌｅｔｅｒｉｏｕｓｅｆｆｅｃｔｏｆｆｕｒｏｓｅｍｉｄｅｉｎｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ．Ｎｅｐｈｒｏｎ，１９９２，６２：４１３－４１５．ＲＥ，ＮｕｎｎＣＭ，ＮａｒｖａｒｔｅＪ，ｃｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒａｎｇｉｏｐｌａａｔｙｉｎｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌ５１．ＭａｎｓｋｅＣＬ，ＳｐｒａｔｋａＪＭ，ＳｔｒｏｎｙＪＴ’ｅｔｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．ＡｍＨｅａｒｔＪ，１９９６，１３２：１０４９－１０５０．ａ１．Ｃｏｎｔｒａｓｔｃｏｒｏｎａｒｙｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｉｎａｚｏｔｅｍｉｃ一３９—华中科技大掌同稀Ｅ掌院ｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃｏｒｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＡｍＪＭｅｄ，１９９０，８９：６１５．６２０．５２．ＡｒｉｆＡ．ＭｕｒｒａｙＥ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｅｏｎｔｒａｓｔ－ｉｎｄｕｅｅｄｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２００４，４４：１２－２４．５３．刘玉春，杨福燕，胡桂才，等．低渗非离子型造影剂对肾功能影响的前瞻性研究．中华内科杂志，２００１，４０：７３３－７３６．华中科技大掌．啊讳医掌院论文综述造影剂肾病的研究进展摘要：造影剂肾病已成为院内获得性急性肾衰竭的常见原因之一，故如何预防造影剂肾病的发生越来越受到重视。本文就该领域的研究进展综述如下。关键词：造影剂肾病造影剂预防一、造影剂肾病的发展历史和流行病学资料１９２４年美国的Ｂｒｏｏｋｓ用５０％的碘化钠成功地作了第一例股动脉造影标志着介入影像学的起步。２０世纪５０年代，三碘苯一著名的泛影酸（ＡｍｉｄｏｔｒｅｚｏｉｃＡｃｉｄ）的出现是造影剂史上的第一个飞跃。目前仍在使用的含碘离子型造影剂几乎全是由它衍生而来。２０世纪６０年代早期，人们开始怀疑造影剂可以引起肾功能损害。６０年代末，瑞典放射学家Ａｌｍｅｎ提出了非离子型造影剂概念，并于１９７１年报道了第一个非离子型单体造影剂一甲泛葡胺（Ｍｅｔｒｉｚａｍｉｄｅ，Ａｍｉｐａｑｕｅ），它的出现是造影剂史上的第二个飞跃。８０年代造影剂肾损害的问题日趋明显，并正式命名为造影剂肾病（ＲａｄｉｏＣｏｎｔｒａｓｔ—ｉｎｄｕｃｅｄＮｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＲＣＮ）。到八十年代中后期，如何减少或避免ＲＣＮ开始被关注。初始甘露醇及襻利尿剂（速尿）被用来预防ＲＣＮ。直到１９９４年Ｓｏｌｏｍｏｎ…发表在《新英格兰医学》上的一份研究指出甘露醇和利尿剂的使用加重了造影剂对肾脏的损害，促使了ＲＣＮ的发生。进入九十年代，随着心、脑及全身血管介入影像诊断和治疗的广泛开展，造影剂肾病的发生率呈升高趋势，已成为院内获得性急性。肾功能衰竭的重要原因之一。ＨｏｕＳ．Ｈ．。和同事于１９８３年在对２２１６个病例的前瞻性研究中，有１２９例发生院内获得性急性肾功能衰竭，这其中造影剂肾病所致急性肾功能衰竭占到１２％。同年Ｃｏｃｈｒａｎｏ’对２６２例样本调查显示ＲＣＮ发病率为１６．９％。１９９７年ＭｃＣｕＩｌｏｕｇｈ“’和同事年对３６９５名接受造影剂的患者进行调查后获得的流行病学资料显示造影剂肾病发生率为１４．５％。２００１年Ｓｃｈｉｌｌｉｎｇｅｒ。的报道为１２％。２００２年Ｓａｂｅｔｉ”的报道为１５％。２００４年Ｍｅｈｒａｎ㈣的报道为１３．１％。各家研究报道的ＲＣＮ发生率不同，但在普通人群中的发生率大约在ｌ０９６～２０９６之间（详见表１）．少羊中科拉＾掌月济Ｅ掌院数病例报道造影剂导致不可逆性急性肾功能衰竭，需透析治疗。一项对１８２６例经皮冠状动脉介入治疗患者的研究显示ＲＣＮ需要长期透析治疗的患者仅占０．７％，但是这种情况一旦发生，死亡率高达３７％，２年存活率仅１９％”。Ｒｉｈａｌ哪对７５８６例ＰＣＩ患者的研究指出，ＰＣＩ术后ＡＲＦ的发生率为３．３％（２５４／７５８６），而在这２５４名ＡＲＦ患者中１年死亡率为１２．１％，５年死亡率为４４．６％。多个试验结果显示一旦ＲＣＮ致ＡＲＦ，提示预后不良。表２中列出了ＲｃＮ需要透析支持的发生率和院内死亡率情况。表１．造影剂。肾病的流行病学资料（一）表２．造影剂肾病的流行病学资料（二）华中科技＾掌月薪Ｅ掌院二、造影剂肾病的定义及其临床表现造影剂肾病是排除其他肾脏损害因素前提下，使用造影剂后２～３天内发生的急性肾功能损害。目前被普遍采用的ＲＣＮ定义是由ＰｏｒｔｅｒＧＡ”１９８９年提出的：在使用造影剂后的４８小时内血清肌酐较造影前升高≥２５％或上升值≥０．５ｍｇ／ｄｌ。ＲＣＮ发生时，临床上常观察到使用造影剂后的２４～４８小时内出现少尿症状，伴有血清肌酐水平的升高，升高的范围通常在０．５～３．Ｏｍｇ／ｄｌ。通常８０％的ＲＣＮ表现为非少尿型急性肾功能不全且肾功能呈可逆性损害，同时血肌酐多在使用造影剂后的３至５天达峰，血清肌酐升高持续时间为２～５天，多在使用造影剂后的７～ｌＯ天内血清肌酐恢复至正常范围０１。常见的表现还有一过性蛋白尿，尿Ｙ一谷氨酰转肽酶（Ｙ—ＧＴ）、尿Ｎ－乙酰基一Ｂ—Ｏ氨基葡萄糖苷酶（ＮＡＧ）浓度升高，尿比重及尿渗透压下降，尿沉渣中可以见到小管上皮管型或颗粒管型ｏ”。Ｆａｎｇ等…’报导造影剂肾病表现还有尿排钠分数降低（平均只有０．３６％）。ＲＣＮ致急性肾功能不全可出现以下并发症：８７％伴有电解质紊乱，６２％伴有败血症，５８％伴有呼吸衰竭，６１％伴有出血情况‘１‘”。三、造影剂肾病的病理表现造影剂肾病病理上的镜下改变是近端肾小管严重的空泡状变性，这又被称为渗透性肾病。Ｍｏｒｅａｕ“‘４对２１１例１０天内使用过造影剂的病人肾脏穿刺标本的回顾性研究中，发现４７例呈现典型渗透性肾病表现，镜下以肾小管萎缩坏死为主。既往存在严重肾脏疾病患者的肾穿标本中，病理变化弥漫；而以往肾脏功能正常或仅有轻微肾病病史的病人，镜下病理改变局限且病变程度较轻。这份研究同时指出病理与临床表现并不完全相符。４７例镜下渗透性肾病表现的患者在临床上并非全部都有血清肌酐的升高。同样在出现了急性少尿型肾功能衰竭的患者中，有１３人的肾穿标本镜下观察近端肾小管没有明显异常。这提示造影剂的高渗透性并非一定引起造影剂肾病的发生。而近年提倡使用的低渗性或等渗性造影剂也没有完全避免造影剂肾病的发生。故推测造影剂的高渗透压特性并非ＲｃＮ发生的决定性因素。Ｈｅｙｍａｎ“”在对ＲＣＮ动物模型研究后提出：近端肾小管的空泡样变性的形成并非细胞的胞饮作用所致，而是由肾小管上皮细胞旁间隙中的造影华中科拽＾掌罔翻ＦＥ掌院剂损伤细胞膜，导致囊泡状突起或内陷并且相互套叠、嵌入而成。四、造影剂肾病的发病机制造影剂肾病的发病机制尚未完全阐明，可能有以下几点：１．肾脏血流动力学变化：离体肾灌注实验“”发现，造影剂直接引起肾血管阻力增加，肾灌流量下降：高渗造影剂对肾血流的改变呈双相反应，开始肾血管扩张，肾血流增加，既而持续强烈肾血管收缩，肾血流减少导致肾缺血。无论是动脉还是静脉给药，这种肾脏血管的反应均相同。其机制可能由于造影剂引起渗透性利尿后，反射性引起肾素释放增加所致。动物实验证实，造影剂注入可直接引起肾血管收缩、肾血流量下降和肾小球滤过率下降。肾髓质外层仅接受肾血流量的１／ｌＯ，在造影剂高渗作用下增加髓质升支粗段肾小管上皮细胞的转运负荷，使氧耗量增加。故在血流量减少，氧供减低，耗氧量却进一步增加的情况下，这部分肾小管容易损伤坏死。２．血管活性介质的参与如腺苷、一氧化氮、内皮素、氧自由基、前列腺素等物质的参与ｏ…“１８－２０１。肾脏局部血流动力学变化可能与肾脏内腺苷和内皮素的释放有关。造影前给予腺苷受体拮抗剂（如茶碱），能扩张肾动脉，防止肾血流下降。在动物及人体０７’均观察到，在接受离子型或非离子型造影剂后，血浆内皮素升高到可引起肾脏血管收缩的浓度水平。对于培养的内皮细胞进行试验并观察到造影剂可以引起内皮素的释放。应用内皮素受体阻断剂可以调节并减少肾脏血流的下降腺苷是ＡＴＰ代谓｝的中问产物，对肾动脉起收缩作用，致使肾脏血流减少。肾脏局部血管内皮的损伤致一氧化氮、前列腺素等扩血管物质的减少，内皮素等缩血管物质的增加也是影响肾脏动力学变化的重要原因之一。３．对肾小管上皮细胞的直接肾毒性：离体肾灌注研究观察到，灌注造影剂后，近端小管上皮细胞有空泡形成。体外华中＊拉大擎月芥ｌ掌院培养肾小管细胞进一步显示，造影剂对肾小管细胞有直接毒性作用２’，其机制可能与破坏肾小管上皮细胞线粒体完整、干扰细胞代谢有关。临床研究也证实在造影后，尿中呈现近端小管所释放的酶类（如Ｎ－乙酰基一Ｂ—Ｄ氨基葡萄糖苷酶、丙氨酸氨基肽酶、尿ａ一谷胱甘肽－Ｓ－转移酶、Ｙ一谷氨酰转肽酶）水平升高ｏ””。Ｄｒａｇｅｒ等…报道轻中度肾功能不全的患者尿中１５一ｉｓｏｐｒｏｓｔａｎｅＦ２ｔ（一种氧化反应标记物），会在造影检查后升高。研究还发现…，大鼠注射高渗造影剂后，肾皮质超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）和过氧化氢酶活性有显著改变，这些都说明氧自由基以及氧化反应在造影剂肾病发生中可能起一定作用。４．肾小管堵塞：造影剂可促进尿酸排泄，造影剂中的电解质还可以和Ｔａｍｍ－ｎＨｏｒｓｆａｌｉ蛋白相互作用形成管型，造成肾小管梗阻，损害肾功能。５．凋亡：Ｈｉｚｏｈ和Ｈａｉｌｅｒ㈣报道在ＭＤＣＫ（ＭａｄｉｎＤａｒｂｙ犬肾小管上皮细胞株）中，加入泛影酸盐可以导致ＤＮＡ损伤。Ｙａｎｏ和Ｉｔｏｈ“’将在猪肾小管上皮细胞ＬＬＣ—ＰＫ。株暴露于不同成分的含碘造影剂（１００ｍｇ碘／ｍｌ，碘他拉酸盐、碘佛醇、碘海醇、碘帕醇、碘普美尔、碘曲伦）３０分钟后，以ＷＳＴ－８检测线粒体酶活性评估肾小管细胞活力，发现细胞活力均明显下降。以异硫氰酸盐荧光素标记的ＡｎｎｅｃｔｉｎＶ着色的细胞增加。它提示细胞膜内侧的能与ＡｎｎｅｃｔｉｎＶ特异性结合的磷酸脂酰丝氨酸从细胞膜内翻转至细胞膜表面，这也是细胞凋亡的早期阶段的特点之一。已知ｃａｓｐａｓｅ家族在介导凋亡的过程中起着非常重要的作用。Ｙａｎｏ发现造影剂能够激活ｃａｓｐａｓｅ一３和ｃａｓｐａｓｅ一９。几种ｃａｓｐａｓｅ一３和ｃａｓｐａｓｅ一９的抑制剂可以逆转ＲＣＭ所致的细胞损伤及核碎裂。这表明造影剂所导致的肾小管细胞损伤可能主要由ｃａｓｐａｓｅ依赖的细胞凋亡所介导。另一方面，进一步研究发现Ｂｃｌ一２蛋白（一种凋亡抑制蛋白）表达水平的下降可能是造影剂诱导细胞凋亡过程的启动因素。上述过程中伴随着Ｂａｘ蛋白（一种凋亡易化蛋白）及其ｍＲＮＡ表达水平上调。而通过Ｂａｘ的上调和／或Ｂａｌ一２的下调可促使线粒体膜去极化而释放出细胞色素“…’。继而细胞色素Ｃ与凋亡蛋白酶激活因子－Ｉ（Ａｐａｆ－１）结合并将前ｃａｓｐａｓｅ－９转化为华中科技＾掌ｍ济Ｅ掌％ｃａｓｐａｓｅ－９（激活的形态），ｃａｓｐａｓｅ一９再将无活性的前ｃａｓｐａｓｅ一３转化为有活性的ｃａｓｐａｓｅ一３，最终导致染色体ＤＮＡ碎裂及细胞形态学改变等凋亡特性改变“”。表３中列出了可能相关的发病机制，图ｌ显示了上述发病机制的共同作用。详述如下。表３．造影剂肾病可能的发病机制渗透性负荷的生理效应渗透性利尿血管加压素的释放肾小管空泡样变性肾小管梗阻性病变大量尿酸从尿中排出草酸盐排出增加Ｔａｍｍ－Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白和Ｂｅｎｃｅ—Ｊｏｎｅｓ蛋白的共同沉积肾内血管收缩内皮素释放腺苷释放微循环受损血粘度及红细胞脆性增加内皮受损微血栓形成（非离子型造影剂粘滞度较高，可引起高凝）全身氧合下降及缺氧肺功能的下降（组织胺释放）氧合解离曲线左移对肾小管的直接毒性作用氧自由基的形成和脂质过氧化钠转运受限组织缺氧的直接损伤其他作用过敏反应蛋白尿华中科技大掌月济ｔ掌院图１．造影剂肾病发病机制示意图五、造影剂肾病的预防和治疗：ａ）术前详细评估造影剂肾病在普通人群中的发生率不高（仅为１０％左右），但在某些特定人群中发生率高达５７．３％。因此，对接受造影剂的患者在术前进行相关的风险评估就显得尤为重要。Ｍｅｈｒａｎ”对六年内共８３５７名ＰＣＩ患者的资料进行了统计分析，单一变量线性相关分析后得出有１６个危险因素与ＲＣＮ的发生明显相关。包括有：慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭（达到ＮＹＨＡ分级Ⅲ／Ⅳ）、贫血、年龄大于７５岁、糖尿病史、周围血管疾病史、女性、脑卒中病史、高血压史、低血压、２４小时年中科技大掌同济ｔ掌院内使用主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）治疗、多血管疾病、急性冠脉综合症、高脂血症、造影剂种类（碘克沙酸盐）、造影剂用量＞１５０ｍｌ。再次进行多变量相关分析，得出与造影剂肾病发生相关的８个独立危险因素：慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭（达到ＮＹ卧分级Ⅲ／Ⅳ）、贫血、年龄大于７５岁、糖尿病史、低血压、２４小时内使用主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）治疗、造影剂用量＞１５０ｍｌ。通过对以上危险因素的统计分析，Ｍｅｈｒａｎ及其工作组制订了ＲＣＮ风险量分简易评估表（详见表４）。表４造影剂肾病风险量分评估表分发生Ｒ例危险因素值低血压收缩压＜８０ｍｍＨｇ２４小时内接受主动脉内球囊ＩＡＢＰ治疗５５总分可能性能性透析可≤５７．５％０．０４％反搏术充血性心５计力衰竭６～１０年龄＞７５４１４％０．１２％岁血清肌酐＞１．５ｒａｇ／ａｌＬ＜２０２０～４６算慢性肾脏ｅＧＦＲ＜４０４得ｌｌ～２６．１％１．０９％１６疾病６０ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２４０～２６０分贫血糖尿病史造影剂用每使用ｌＯＯｍＬ造影剂计１分量３３≥１６５７．３％１２．６％华中科拉夫掌同跻匮掌院ｂ）造影剂的种类选择碘造影剂通常分为离子型和非离子型造影剂（如图２所示）。离子型造影剂多为三碘苯甲酸衍生物，常和钠离子或甲基葡胺结合成为离子型化合物。离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体。单酸单体的代表药物有泛影葡胺、碘他拉葡胺等。单酸二聚体的代表有碘克沙酸。非离子型造影剂同样为三碘苯甲酸衍生物，但其结合的基团不易解离。二聚体造影剂具有两个苯环结构，包含六个碘原子，阳离子部分常为钠离子或甲基葡胺，亦可分为单体和二聚体。非离子型单体造影剂的代表药物有：碘帕醇（１０ｐａｍｉｄｏｌ，即碘必乐）、碘海醇（Ｉｏｈｅｘｏｌ，即０ＩＩＩｎｉｐａｑｕｅ，欧乃派克）、碘普罗胺（１０ｐｒｏｍｉｄｅ，即Ｕｌｔｒａｖｉｓｔ，优维显）、碘美普尔（Ｉｏｍｅｐｒ０１）、碘喷托（１０ｐｅｎｔ０１）、碘佛醇（１０ｖｅｒｓ０１）等。这类造影剂具有渗透压低（５００～７００ｍＯｓｍ／Ｌ）、耐受性好等特点，性能稳定，可高温消毒，目前在临床中广泛应用。非离子型二聚体造影剂，其中以碘曲仑（Ｉｏｔｒｏｌａｎ，即Ｉｓｏｖｉｓｔ伊索显）为代表，水溶性极佳，３００ｍｇＩ／ｍｌ时与体液等渗，渗透压降低至３００ｍｏｓｍ／Ｌ且机能耐受性很好。其缺点是相对分子质量太大（相对分子质量为１６２６），黏稠度较高。同类的还有碘克沙醇（Ｉｏｄｉｘａｎ０１），性能与碘曲仑相似。离子型造影剂在肾单位极少重吸收，而非离子型造影剂在一定程度上通过近端肾小管重吸收ｏ。。离子型和非离子型造影剂在肾动脉直接注射均可引起蛋白尿，但非离子型较离子型造影剂所致蛋白尿程度轻。’。非离子型造影剂对心室收缩功能的抑制和对冠状窦的钙离子浓度的影响更小。同时因对补体的消耗更少而呈现出更少的高敏反应，对血管壁的内皮细胞损伤也更小。（表５中列出了临床上常用的不同种类碘造影剂）。对于肾功能不全的人群，使用高渗造影剂（如泛影酸盐）后发生造影剂肾病（以血肌酐在使用造影剂后的４８～７２小时内升高幅度≥１ｍｇ／ｄｌ为诊断标准）的风险是使用低渗造影剂（碘海醇）的３．３倍。一份囊括了４５个关于高渗和低渗造影剂对比研究的荟萃分析…，最终结果显示低渗造影剂的肾毒性更小，使用低渗造影剂能够有效地降低造影剂肾病的发生率。上述荟萃分析…提示造影剂本身的渗透压大小可能在ＲＣＮ的发生过程中起了重要作用。在ＲＣＮ高危人群，尤其是有。肾功能不全和糖尿病史者，使用等渗或低渗非离子型造影剂比高渗型造影剂更为安全‘””。但值得注意的是，虽然低渗造影剂降低了肾小管的渗透负荷，但却较为粘稠，使得血液粘滞度增加。而且它